心包穿刺术体位护理查房记录.docxVIP

心包穿刺术体位护理查房记录

一、疾病介绍

心包穿刺术是一种通过穿刺针进入心包腔，抽取积液或注入药物的诊疗技术，主要用于诊断和治疗心包积液等疾病。心包积液是指心包腔内液体过多积聚，可由感染、肿瘤、自身免疫性疾病等多种原因引起。当积液量较多时，会压迫心脏，影响心脏的舒张和收缩功能，导致呼吸困难、胸闷、心悸等症状，严重时可危及生命。心包穿刺术能迅速缓解心脏压迫症状，同时明确积液性质，为病因治疗提供依据。

二、病史简介

患者张某，男性，56岁，因“胸闷、呼吸困难1周，加重2天”入院。患者1周前无明显诱因出现胸闷、呼吸困难，活动后症状加重，休息后可稍缓解，未予重视。2天前上述症状明显加重，夜间不能平卧，伴有咳嗽、乏力，遂来我院就诊。

入院查体：体温36.8℃，脉搏102次/分，呼吸24次/分，血压98/65mmHg。神志清楚，精神差，口唇轻度发绀，颈静脉怒张。双肺呼吸音粗，可闻及少量湿性啰音。心界向两侧扩大，心音遥远，心率102次/分，律齐，未闻及病理性杂音。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾未触及肿大，双下肢轻度水肿。

辅助检查：胸部X线片示心影呈烧瓶状扩大；超声心动图示心包腔内可见大量液性暗区，舒张期液性暗区最大深度约2.8cm，提示大量心包积液。心电图示窦性心动过速，低电压。

患者既往有高血压病史8年，最高血压160/100mmHg，长期口服硝苯地平缓释片控制血压，血压控制尚可。否认糖尿病、冠心病等病史，否认手术、外伤史，否认药物过敏史。

三、护理评估

（一）生理状况评估

症状评估：患者目前仍有胸闷、呼吸困难，休息时也存在，平卧时症状加重，被迫采取半坐卧位。咳嗽，咳少量白色黏痰，无咯血。

生命体征：体温36.7℃，脉搏98次/分，呼吸22次/分，血压100/68mmHg，血氧饱和度92%（未吸氧状态）。

体位耐受情况：患者目前主要采取半坐卧位（床头抬高45°左右），在此体位下，胸闷、呼吸困难症状较平卧时有所缓解，但持续保持该体位2小时后，出现腰背部酸痛不适。

穿刺部位情况：患者拟于明日行心包穿刺术，目前穿刺部位（心尖部或剑突下）皮肤完整，无红肿、破损及感染征象。

（二）心理状况评估

患者因病情较重，对心包穿刺术缺乏了解，存在紧张、焦虑情绪，担心手术效果及安全性，多次向医护人员询问手术相关事宜。

（三）自理能力评估

患者目前因呼吸困难、乏力，自理能力部分下降，如穿衣、洗漱等日常活动需他人协助。

四、护理问题

气体交换受损：与大量心包积液压迫肺组织、限制肺扩张有关。

舒适度改变：与胸闷、呼吸困难及体位不适（腰背部酸痛）有关。

焦虑：与对手术不了解、担心病情预后有关。

潜在并发症：如穿刺部位出血、感染、心包填塞加重等，与心包穿刺术操作及术后护理不当有关。

知识缺乏：缺乏心包穿刺术术前、术后体位护理及相关注意事项的知识。

五、护理措施

（一）改善气体交换

协助患者采取合适体位，目前以半坐卧位为主，根据患者耐受情况调整床头高度，一般维持在45°-60°，以减轻心脏压迫，改善肺部通气。

给予鼻导管吸氧，流量2-3L/min，监测血氧饱和度变化，维持血氧饱和度在95%以上。

密切观察患者呼吸频率、深度及节律变化，若出现呼吸困难加重、发绀明显等情况，及时报告医生处理。

（二）提高患者舒适度

定时协助患者更换体位，在半坐卧位基础上，可每2小时协助患者轻微活动肢体，按摩腰背部肌肉，缓解腰背部酸痛。

保持病室安静、整洁、空气流通，温湿度适宜（温度18-22℃，湿度50%-60%），为患者创造良好的休息环境。

遵医嘱给予止咳、平喘药物，缓解咳嗽症状，减轻不适。

（三）缓解焦虑情绪

主动与患者沟通交流，耐心倾听其诉说，了解其焦虑的原因。

向患者详细介绍心包穿刺术的目的、方法、过程、安全性及术后注意事项，让患者了解手术的必要性和可靠性，减轻其心理负担。

鼓励患者家属陪伴，给予患者心理支持和安慰。

（四）预防并发症

术前准备：协助患者完善各项检查，如血常规、凝血功能等，确保手术安全。术前禁食禁水4-6小时，备齐抢救药品和器械。

术中配合：手术过程中密切观察患者生命体征及意识变化，协助医生保持患者正确体位，若出现异常情况，及时配合医生处理。

术后护理：术后嘱患者绝对卧床休息4-6小时，保持穿刺部位敷料清洁干燥，观察穿刺部位有无出血、渗血，监测生命体征变化，尤其是血压和心率，警惕心包填塞等并发症的发生。

（五）健康指导

向患者及家属讲解术前、术后正确体位的重要性，指导患者在术前练习手术所需体位（如半坐卧位或坐位前倾位），以提高手术时的体位耐受性。

告知患者术后避免剧烈活动，防止穿刺部位出血，指导其进行适当的床上活动，如翻身、肢体屈伸等，预防压疮和深静脉血栓形成