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心血管疾病智慧护理查房记录

一、疾病介绍

心血管疾病是一类涉及心脏和血管的疾病总称，包括冠心病、心力衰竭、心律失常等多种类型，其发病往往与高血压、高血脂、糖尿病、不良生活习惯等因素密切相关。此类疾病具有较高的发病率、致残率和死亡率，严重威胁着患者的生命健康。随着医疗技术的发展，智慧护理模式逐渐应用于心血管疾病患者的护理中，通过结合信息化技术、智能设备等，实现对患者病情的精准监测、个性化护理干预，以提高护理质量和患者的生活质量。

二、病史简介

患者张某，男性，65岁，因“反复胸闷、气促2年，加重伴双下肢水肿1周”入院。

患者2年前无明显诱因出现胸闷、气促，活动后加重，休息后可缓解，当时未予重视。1年前上述症状再次发作，于当地医院就诊，诊断为“冠心病心力衰竭”，给予药物治疗（具体药物及剂量不详）后症状缓解。此后患者未规律服药，胸闷、气促症状时有发作。

1周前，患者因劳累后胸闷、气促症状明显加重，夜间不能平卧，伴双下肢水肿，为求进一步治疗来我院就诊，门诊以“冠心病心力衰竭（心功能Ⅲ级）”收入院。

既往史：高血压病史10年，最高血压180/110mmHg，平素口服硝苯地平缓释片（20mg/次，2次/日），血压控制不佳，波动在150-170/90-100mmHg。糖尿病病史8年，口服二甲双胍片（0.5g/次，3次/日），血糖控制尚可，空腹血糖波动在6.5-7.8mmol/L。否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤史，否认药物及食物过敏史。

三、护理评估

（一）一般情况

患者神志清楚，精神状态较差，表情痛苦。体温36.5℃，脉搏98次/分，呼吸24次/分，血压160/100mmHg。身高170cm，体重75kg，体质指数（BMI）为25.9kg/m2，属于超重范围。

（二）症状与体征

胸闷、气促：患者入院时仍有胸闷、气促症状，稍活动即加重，休息后稍有缓解。双肺可闻及湿性啰音，以双肺底明显。

水肿：双下肢呈凹陷性水肿，水肿程度为++，范围达膝关节以下。

其他：颈静脉充盈，肝颈静脉回流征阳性。心率98次/分，心律齐，心音低钝，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

（三）辅助检查

心电图：窦性心律，ST-T段改变（Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段压低0.1-0.2mV，T波倒置）。

心脏超声：左心室扩大，左心室射血分数（LVEF）38%。

实验室检查：血常规：白细胞计数6.5×10?/L，红细胞计数4.5×1012/L，血红蛋白130g/L，血小板计数200×10?/L。生化检查：谷丙转氨酶55U/L，谷草转氨酶50U/L，肌酐85μmol/L，尿素氮6.5mmol/L。血脂：总胆固醇6.2mmol/L，甘油三酯2.5mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇4.1mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇1.0mmol/L。空腹血糖7.2mmol/L，糖化血红蛋白6.8%。BNP（脑钠肽）1500pg/ml。

（四）心理社会评估

患者因病情反复、治疗周期长，担心疾病预后，存在焦虑、抑郁情绪。患者家属对疾病知识了解较少，护理配合度有待提高。家庭经济状况一般，能承担基本医疗费用。

四、护理问题

气体交换受损：与左心衰竭导致肺循环淤血有关。

体液过多：与右心衰竭导致体循环淤血有关。

活动无耐力：与心功能下降、氧供不足有关。

焦虑：与病情反复、担心预后有关。

知识缺乏：与对疾病相关知识、治疗及护理措施不了解有关。

潜在并发症：如心律失常、心肌梗死、深静脉血栓等。

五、护理措施

（一）改善气体交换

给予患者半坐卧位或端坐位，以减轻肺部淤血，改善呼吸。

持续低流量吸氧（2-3L/min），监测血氧饱和度，维持在95%以上。

遵医嘱给予利尿剂、血管扩张剂等药物，观察药物疗效及不良反应，如尿量、血压变化等。

密切观察患者呼吸频率、节律、深度及呼吸困难程度，听诊肺部啰音变化，发现异常及时报告医生。

（二）减轻体液过多

严格记录24小时出入量，尤其是尿量变化，为治疗提供依据。

限制液体入量，每日液体摄入量控制在1500ml以内。

低盐饮食，每日食盐摄入量不超过5g，避免食用腌制食品等高盐食物。

指导患者抬高双下肢，促进静脉回流，减轻水肿。定期测量下肢周径，观察水肿消退情况。

（三）提高活动耐力

根据患者心功能情况制定个性化的活动计划，从床上被动活动开始，逐渐过渡到床边活动、室内活动，避免过度劳累。

活动过程中密切观察患者的心率、呼吸、血压及自觉症状，如出现胸闷、气促、心悸等不适，立即停止活动并休息。

协助患者进行生活护理，如洗漱、进食等，减少患者体力消耗。

（四）缓解焦虑情绪

主动与患者沟通交流，倾听其内心感受，给予心理支持和安慰，帮助