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小儿狼疮性肾炎护理查房记录

一、疾病介绍

小儿狼疮性肾炎是儿童系统性红斑狼疮最常见且严重的脏器损害，是由自身免疫复合物沉积于肾脏引起的免疫介导性炎症反应。其发病机制复杂，与遗传、环境、免疫等多种因素相关。临床常表现为蛋白尿、血尿、水肿、高血压等，严重时可导致肾功能衰竭，对儿童的生长发育和生命健康造成极大威胁。治疗上多采用激素、免疫抑制剂等综合治疗方案，同时精心的护理对疾病的预后至关重要。

二、病史简介

患者张某，女，8岁，因“面部红斑伴蛋白尿2月余，加重1周”入院。

2月余前，患儿无明显诱因出现面部蝶形红斑，伴轻微瘙痒，当时未予重视。后在当地医院体检时发现尿蛋白（+），遂进一步检查，抗核抗体（ANA）阳性（1:1000），抗双链DNA（dsDNA）抗体阳性，补体C30.4g/L（正常参考值0.9-1.8g/L）、C40.1g/L（正常参考值0.1-0.4g/L），诊断为系统性红斑狼疮，给予泼尼松口服治疗，症状有所缓解，尿蛋白波动在（+-）至（+）之间。

1周前，患儿出现尿量减少，每日约500ml，面部及双下肢水肿加重，尿蛋白升至（+++），为求进一步诊治来我院就诊，门诊以“小儿狼疮性肾炎”收入院。患儿自发病以来，精神状态尚可，食欲稍差，睡眠可，体重较前增加3kg。既往体健，无家族遗传病史。

三、护理评估

一般情况：体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压120/80mmHg。神志清楚，精神略显疲惫，面部蝶形红斑明显，压之不褪色。

皮肤黏膜：面部蝶形红斑，无破溃及感染；口腔黏膜完整，无溃疡；双下肢可见凹陷性水肿，皮肤温度正常，无皮疹、出血点。

呼吸系统：呼吸平稳，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。

循环系统：心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，双下肢水肿，按压后3秒恢复。

泌尿系统：尿量每日约450ml，尿色深黄，尿蛋白（+++），尿沉渣镜检红细胞15-20个/HP（正常参考值0-3个/HP）。

实验室检查：血常规示白细胞3.5×10?/L（正常参考值4-12×10?/L），血红蛋白105g/L（正常参考值120-160g/L），血小板120×10?/L（正常参考值100-300×10?/L）；血肌酐58μmol/L（正常参考值27-62μmol/L），尿素氮5.2mmol/L（正常参考值3.2-7.1mmol/L）；肝功能正常；血沉65mm/h（正常参考值0-20mm/h）。

心理社会状况：患儿因疾病影响，出现焦虑情绪，对治疗存在一定恐惧心理。家长对疾病知识了解较少，担心预后，经济负担中等。

四、护理问题

皮肤完整性受损的风险：与面部红斑及皮肤水肿有关。

体液过多：与肾功能受损导致水钠潴留有关。

营养失调（低于机体需要量）：与食欲差、蛋白尿导致蛋白质丢失有关。

焦虑（患儿及家长）：与疾病严重程度、治疗过程长及对预后不确定有关。

潜在并发症：感染、药物不良反应（如激素导致的库欣综合征、胃肠道反应等）、肾功能进一步恶化。

知识缺乏：家长对疾病的护理、治疗及预防复发知识了解不足。

五、护理措施

皮肤护理：保持皮肤清洁干燥，每日用温水轻柔擦拭皮肤，避免使用刺激性肥皂或护肤品。面部红斑处避免阳光直射，外出时佩戴帽子、口罩等防护用品。指导患儿不要抓挠皮肤，防止皮肤破损感染。

水肿护理：严格记录24小时出入量，包括饮水量、进食量、尿量等。遵医嘱限制水和钠的摄入，给予低盐饮食。定期测量体重、腹围，观察水肿变化情况。卧床休息时适当抬高双下肢，促进静脉回流，减轻水肿。

饮食护理：给予高蛋白、高热量、高维生素、易消化的饮食，如瘦肉、鱼类、蛋类、新鲜蔬菜和水果等，以补充蛋白质丢失，满足机体营养需求。避免食用辛辣、刺激性食物及易引起过敏的食物。

心理护理：多与患儿及家长沟通交流，耐心倾听他们的诉说，了解其心理状态。向患儿及家长讲解疾病的相关知识、治疗方案及成功案例，减轻他们的焦虑和恐惧心理，增强治疗信心。鼓励患儿参加一些轻松愉快的活动，转移其注意力。

病情观察与并发症预防：密切观察患儿的生命体征、尿量、尿色变化，定期复查尿常规、肾功能、电解质等指标，及时发现病情变化。严格执行无菌操作，预防感染。观察药物疗效及不良反应，如泼尼松可能引起的库欣综合征、胃肠道不适等，发现异常及时报告医生处理。

健康教育：向家长讲解疾病的病因、临床表现、治疗方法及护理要点，指导家长正确护理患儿，如合理安排饮食、督促患儿按时服药、定期复查等。告知家长避免诱发因素，如感染、阳光直射、劳累等，预防疾病复发。

六、总结与医嘱

总结

患儿张某目前诊断明确为小儿狼疮性肾炎，存在面部红斑、蛋白尿、水肿等症状，经过入院后的检查和初步治疗，病情尚不稳定