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心血管疾病精准护理查房记录

一、疾病介绍

心血管疾病是一系列涉及心脏和血管的疾病统称，包括冠心病、心力衰竭、心律失常等多种类型。其中，冠心病是由于冠状动脉粥样硬化使血管腔狭窄或阻塞，或因冠状动脉功能性改变（痉挛）导致心肌缺血缺氧或坏死而引起的心脏病。心力衰竭则是各种心脏疾病导致心功能不全的一种综合征，主要表现为心室收缩或舒张功能下降，心排血量不能满足机体代谢的需要，器官、组织血液灌注不足，同时出现肺循环和（或）体循环淤血。心律失常是指心脏冲动的频率、节律、起源部位、传导速度或激动次序的异常。这些疾病严重威胁着患者的身体健康和生命安全，精准的护理对于控制病情、改善患者生活质量至关重要。

二、病史简介

患者张某，男性，68岁，因“反复胸闷、胸痛5年，加重伴气促3天”入院。

患者5年前无明显诱因出现胸闷、胸痛，呈压榨样，位于胸骨中下段，每次发作持续3-5分钟，休息后可缓解，未予重视。3年前上述症状频繁发作，到当地医院就诊，诊断为“冠心病”，予药物治疗（具体药物及剂量不详）后症状有所控制。

3天前患者因劳累后胸闷、胸痛再次加重，持续时间延长至10-15分钟，休息后缓解不明显，同时伴有气促，活动后加重，夜间不能平卧，为求进一步诊治来我院。

入院查体：体温36.5℃，脉搏92次/分，呼吸22次/分，血压150/95mmHg。神志清楚，精神欠佳，口唇轻度发绀，颈静脉充盈。双肺呼吸音粗，双肺底可闻及少量湿性啰音。心界向左下扩大，心率92次/分，律不齐，可闻及期前收缩，每分钟5-6次。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾未触及。双下肢轻度凹陷性水肿。

辅助检查：心电图示窦性心律，频发室性期前收缩，ST-T段压低0.1-0.2mV。心肌酶谱：肌酸激酶同工酶（CK-MB）25U/L，肌红蛋白（Mb）80ng/mL，肌钙蛋白I（cTnI）0.3ng/mL。心脏超声示左心室扩大，左心室射血分数（LVEF）40%。血常规：白细胞6.5×10?/L，红细胞4.5×1012/L，血红蛋白130g/L，血小板200×10?/L。生化检查：总胆固醇6.2mmol/L，甘油三酯2.5mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇4.1mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇1.0mmol/L，肌酐85μmol/L，尿素氮6.5mmol/L。

三、护理评估

（一）症状评估

患者目前仍有胸闷、胸痛症状，程度较入院时减轻，发作频率减少，每次持续约2-3分钟。气促症状有所缓解，可在室内缓慢行走，但上2层楼梯后仍会出现气促。夜间可平卧入睡，偶有憋醒。

（二）体征评估

体温36.4℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压140/90mmHg。神志清楚，精神状态较前好转，口唇发绀减轻。颈静脉充盈较前减轻。双肺呼吸音较前清晰，双肺底湿性啰音减少。心率88次/分，律不齐，期前收缩每分钟2-3次。双下肢水肿较前消退，变为轻度水肿。

（三）心理社会评估

患者因疾病反复出现，担心预后，存在焦虑情绪。对治疗和护理措施有一定的了解，但依从性有待提高，有时会忘记服药。家属对患者关心照顾周到，能积极配合医护人员的工作。患者家庭经济状况良好，能承担医疗费用。

（四）功能状态评估

患者日常生活能力评分（ADL）为65分，属于中度功能障碍，部分日常生活活动需要他人协助，如洗澡、上下楼梯等。

四、护理问题

疼痛：与心肌缺血、缺氧有关。患者仍有胸闷、胸痛症状，影响其休息和活动。

气体交换受损：与左心衰竭导致肺循环淤血有关。患者气促症状虽有缓解，但活动后仍明显，双肺底仍有少量湿性啰音。

活动无耐力：与心功能下降、氧供不足有关。患者活动后易出现气促、疲劳，日常生活活动受限。

焦虑：与疾病反复发作、担心预后有关。患者表现出对疾病的担忧和不安。

知识缺乏：与对疾病的认知不足、用药知识欠缺有关。患者有时忘记服药，对疾病的预防和康复知识了解不够。

潜在并发症：心律失常、心力衰竭加重、心肌梗死等。患者存在频发室性期前收缩，左心室射血分数降低，有发生并发症的风险。

五、护理措施

（一）缓解疼痛

密切观察患者胸闷、胸痛的部位、性质、持续时间、诱发因素及缓解方式，一旦出现异常及时报告医生。

遵医嘱给予硝酸酯类药物，如硝酸甘油舌下含服，观察药物疗效及不良反应，如头痛、面色潮红等。

指导患者卧床休息，避免劳累和情绪激动，减少心肌耗氧量。

给予氧气吸入，流量2-3L/min，改善心肌缺氧状况。

（二）改善气体交换

监测患者呼吸频率、节律、深度及血氧饱和度，维持血氧饱和度在95%以上。

协助患者取半坐卧位或端坐位，以减轻肺部淤血，改善呼吸。

遵医嘱使用利尿剂，如呋塞米，观察尿量及水肿消退情况，定期监测电解质，防止低钾血症等并