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心血管介入治疗护理查房记录

一、疾病介绍

心血管介入治疗是一种通过导管等介入器械，在影像设备引导下对心脏及血管疾病进行诊断和治疗的技术。常见的心血管疾病包括冠心病、急性心肌梗死等，本次查房患者张某所患疾病为急性ST段抬高型心肌梗死，该疾病主要是由于冠状动脉急性、持续性缺血缺氧所引起的心肌坏死，若不及时治疗，可危及生命。心血管介入治疗（如经皮冠状动脉介入治疗）是目前治疗该疾病的重要手段，能迅速开通阻塞的冠状动脉，恢复心肌血流灌注，改善患者预后。

二、病史简介

患者张某，男性，65岁，因“持续性胸痛4小时”于2025年7月10日入院。患者4小时前无明显诱因出现胸骨后压榨性疼痛，伴大汗、恶心，疼痛向左肩背部放射，休息及含服硝酸甘油后无缓解。既往有高血压病史10年，最高血压160/100mmHg，长期口服硝苯地平缓释片控制血压，血压控制尚可；有2型糖尿病病史8年，口服二甲双胍治疗，空腹血糖控制在7-8mmol/L。否认冠心病家族史，有吸烟史30年，每日20支。

入院时查体：体温36.5℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压130/80mmHg。神志清楚，痛苦面容，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。心电图示：V1-V4导联ST段抬高0.3-0.5mV。肌钙蛋白I为3.5ng/mL（正常参考值0.04ng/mL），肌酸激酶同工酶（CK-MB）为35U/L（正常参考值0-25U/L）。急诊行冠状动脉造影检查，提示左前降支近段完全闭塞，于当日行PCI术，植入支架1枚。

三、护理评估

生理评估：术后第3天，患者生命体征平稳，体温36.4℃，脉搏78次/分，呼吸19次/分，血压125/75mmHg。穿刺部位为右股动脉，穿刺点敷料清洁干燥，无渗血、渗液，周围皮肤无红肿、硬结，足背动脉搏动有力，与对侧对称。患者未再诉胸痛，偶有轻微胸闷。心电图示：V1-V4导联ST段较入院时明显回落。复查肌钙蛋白I为0.8ng/mL，CK-MB为15U/L。血糖监测：空腹血糖6.8mmol/L，餐后2小时血糖9.2mmol/L。

心理评估：患者对疾病及治疗效果有一定了解，情绪较入院时稳定，但仍担心术后恢复情况及疾病复发，存在轻度焦虑。

功能评估：患者术后第2天已下床适当活动，活动耐力较术前有所提高，可自行完成洗漱、进食等简单日常活动，但活动时间稍长会出现轻微疲劳感。

健康教育需求评估：患者及家属希望了解术后用药注意事项、饮食要求、活动量及复查时间等相关知识。

四、护理问题

疼痛：与心肌缺血、手术创伤有关。

焦虑：与担心疾病预后、术后恢复有关。

潜在并发症：穿刺部位出血、血肿、感染；支架内血栓形成；心律失常；心功能不全等。

知识缺乏：缺乏术后康复、用药、饮食等相关知识。

活动无耐力：与心肌梗死导致心肌功能受损有关。

五、护理措施

疼痛护理：密切观察患者有无胸痛、胸闷等不适，倾听患者主诉，评估疼痛的部位、性质、程度、持续时间。若患者出现疼痛，及时通知医生，遵医嘱给予止痛药物，并观察药物疗效及不良反应。

心理护理：主动与患者及家属沟通交流，耐心倾听其concerns，向患者讲解疾病的治疗过程、预后及成功案例，减轻其焦虑情绪。鼓励家属给予患者心理支持，营造良好的休养氛围。

并发症预防及护理

穿刺部位护理：术后卧床休息，穿刺侧肢体制动24小时，避免弯曲。定时观察穿刺点有无渗血、渗液，周围皮肤有无红肿、硬结，触摸足背动脉搏动情况。保持穿刺部位敷料清洁干燥，若敷料污染及时更换。

预防支架内血栓：严格遵医嘱给予抗血小板药物（如阿司匹林、氯吡格雷），观察患者有无出血倾向，如牙龈出血、皮下瘀斑、呕血、黑便等，定期监测凝血功能。

心律失常监测：持续心电监护，密切观察心率、心律变化，发现异常心律失常及时通知医生处理。

心功能监测：观察患者有无呼吸困难、咳嗽、咳痰、下肢水肿等心功能不全表现，记录24小时出入量，遵医嘱给予利尿剂等药物，监测电解质变化。

健康教育

用药指导：向患者及家属讲解术后常用药物的名称、剂量、用法、作用及不良反应，强调遵医嘱服药的重要性，不可自行增减或停药。

饮食指导：指导患者低盐、低脂、低糖饮食，控制总热量摄入，多吃新鲜蔬菜水果、粗粮，避免辛辣刺激性食物，戒烟限酒。

活动指导：根据患者恢复情况，制定个性化的活动计划。术后早期以卧床休息为主，逐渐增加活动量，避免剧烈运动。活动过程中若出现不适，应立即停止活动并休息。

复查指导：告知患者出院后定期复查的时间、项目（如心电图、心脏超声、血脂、血糖等），如有不适及时就诊。

活动与休息指导：根据患者活动耐力情况