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心血管疾病护理科研查房记录

一、疾病介绍

冠心病是由于冠状动脉粥样硬化使血管腔狭窄或阻塞，或（和）因冠状动脉功能性改变（痉挛）导致心肌缺血缺氧或坏死而引起的心脏病，亦称缺血性心脏病。

高血压是冠心病的重要危险因素之一，长期高血压会持续损伤血管内皮，使得血液中的脂质更易沉积在血管壁，加速动脉粥样硬化的进程。高血脂，尤其是低密度脂蛋白胆固醇升高，会直接参与动脉粥样硬化斑块的形成，逐渐造成血管腔狭窄。糖尿病患者因胰岛素分泌不足或作用缺陷，可导致糖、脂肪代谢紊乱，促使动脉粥样硬化发生和发展。吸烟会释放多种有害物质，损伤血管内皮，同时使血液黏稠度增加，增加冠心病的发病风险。肥胖则通过影响代谢、血压等多个方面，间接促进冠心病的发生。

冠心病主要分为稳定型心绞痛、不稳定型心绞痛、心肌梗死、缺血性心肌病和猝死五种类型。稳定型心绞痛患者常在劳累、情绪激动等情况下出现胸骨后或左胸部疼痛，疼痛可放射至左肩、左臂等部位，休息或含服硝酸甘油后可缓解。不稳定型心绞痛疼痛发作频率增加、程度加重、持续时间延长，休息或含服硝酸甘油后缓解不明显。心肌梗死患者会出现剧烈而持久的胸骨后疼痛，伴有发热、白细胞计数增高、血清心肌酶升高等，严重时可危及生命。缺血性心肌病主要表现为心脏扩大、心力衰竭和心律失常。猝死则是因冠心病导致心脏突然停搏而死亡。

冠心病的治疗原则包括药物治疗、介入治疗和手术治疗。药物治疗是基础，常用药物有抗血小板药物（如阿司匹林）、他汀类调脂药、β受体阻滞剂、硝酸酯类药物等，分别起到抑制血小板聚集、调节血脂、减慢心率、减轻心肌耗氧、扩张冠状动脉等作用。介入治疗主要是经皮冠状动脉介入治疗，通过导管技术扩张狭窄的血管并植入支架，改善心肌供血。对于严重的冠状动脉病变，如多支血管病变、左主干病变等，可能需要进行冠状动脉旁路移植术（心脏搭桥手术）。

二、病史简介

患者张某，男，55岁，因“持续性胸痛2小时”于2025年7月10日入院。患者2小时前在情绪激动后突然出现胸骨后压榨性疼痛，疼痛剧烈，向左肩背部放射，伴有大汗、恶心、呕吐1次，呕吐物为胃内容物，无咖啡样物质。自行含服硝酸甘油1片后，疼痛未缓解，遂来我院急诊就诊。

既往有高血压病史10年，最高血压160/100mmHg，长期规律服用硝苯地平缓释片（20mg，每日2次）控制血压，血压控制在130-140/80-90mmHg之间。有糖尿病病史5年，口服二甲双胍（0.5g，每日3次）治疗，空腹血糖一般在7-8mmol/L，餐后2小时血糖在10-11mmol/L。否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤史，否认药物及食物过敏史。有吸烟史20年，每日吸烟10-15支，未戒烟。少量饮酒史，每周饮酒1-2次，每次饮白酒约2两。

入院时查体：体温36.8℃，脉搏95次/分，呼吸22次/分，血压150/95mmHg。神志清楚，急性痛苦面容，口唇无发绀，颈静脉无怒张。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心界不大，心率95次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿。

辅助检查：心电图示：V1-V4导联ST段抬高0.2-0.4mV。心肌酶谱：肌酸激酶同工酶（CK-MB）35U/L（正常参考值0-25U/L），肌红蛋白150ng/ml（正常参考值0-70ng/ml），肌钙蛋白I0.5ng/ml（正常参考值0-0.04ng/ml）。血常规：白细胞计数10.5×10?/L（正常参考值4-10×10?/L），中性粒细胞百分比75%（正常参考值50%-70%）。随机血糖11.2mmol/L。凝血功能检查未见明显异常。

三、护理评估

（一）生理评估

生命体征：入院后持续监测生命体征，体温波动在36.5-37.0℃之间，脉搏85-100次/分，呼吸20-24次/分，血压在140-160/85-95mmHg之间，血压较平时偏高，考虑与疼痛、情绪激动有关。

症状体征：患者仍有胸骨后疼痛，程度较入院时有所减轻，视觉模拟评分（VAS）为4分（0分为无痛，10分为剧痛）。无恶心、呕吐，未再出现大汗。口唇无发绀，双肺呼吸音清，心率较入院时稍缓，律齐。

饮食与睡眠：患者发病后未进食，入院后因疼痛影响，睡眠质量差，入睡困难，夜间觉醒次数多，总睡眠时间约3小时。

排泄：入院后未解大便，小便正常，24小时尿量约1500ml。

其他检查结果：肝肾功能检查示：谷丙转氨酶35U/L（正常参考值0-40U/L），谷草转氨酶45U/L（正常参考值0-40U/L），肌酐85μmol/L（正常参考值53-106μmol/L），尿素氮5.2m