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心血管疾病循证护理查房记录

一、疾病介绍

冠心病，全称为冠状动脉粥样硬化性心脏病，是指冠状动脉粥样硬化使血管腔狭窄或阻塞，或（和）因冠状动脉功能性改变（痉挛）导致心肌缺血缺氧或坏死而引起的心脏病，亦称缺血性心脏病。根据发病特点和治疗原则不同，可分为稳定型心绞痛、不稳定型心绞痛、非ST段抬高型心肌梗死、ST段抬高型心肌梗死等类型。

该疾病若不及时治疗，可能会导致心力衰竭、心律失常等严重并发症，甚至危及生命。常见病因包括高血压、高血脂、糖尿病、吸烟、肥胖、缺乏运动、家族遗传等。其典型临床表现为胸痛，多为压榨样、紧缩样疼痛，可放射至心前区、肩背部、下颌等部位，常由体力劳动、情绪激动等因素诱发，休息或含服硝酸甘油后可缓解。

二、病史简介

患者张某，男，65岁。既往有高血压病史10年，血压最高达160/100mmHg，长期口服硝苯地平缓释片（20mg，每日2次）控制血压，平时血压波动在130-140/80-90mmHg。有吸烟史30年，每日吸烟约10支，未戒烟。

3天前无明显诱因出现胸痛，呈压榨样，位于胸骨中下段，持续约5分钟，休息后自行缓解，未予重视。1天前上述胸痛症状再次发作，持续约15分钟，伴有出汗、胸闷，无恶心呕吐、呼吸困难，遂来我院急诊就诊。

入院时测血压145/95mmHg，心率75次/分，呼吸19次/分，体温36.6℃。心电图示：窦性心律，V1-V4导联ST段压低0.1-0.2mV。肌钙蛋白I为0.8ng/ml（正常参考值0.04ng/ml），肌酸激酶同工酶（CK-MB）为25U/L（正常参考值0-25U/L）。总胆固醇6.2mmol/L（正常参考值2.9-5.2mmol/L），甘油三酯2.5mmol/L（正常参考值0.56-1.7mmol/L），低密度脂蛋白胆固醇4.1mmol/L（正常参考值3.4mmol/L），高密度脂蛋白胆固醇1.0mmol/L（正常参考值1.04-1.55mmol/L）。

三、护理评估

（一）生理评估

入院后对患者进行护理评估，体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压140/90mmHg。患者仍有轻微胸痛，疼痛评分3分（数字评分法，0-10分），疼痛部位同前，无放射痛。

患者身高170cm，体重78kg，体质指数（BMI）为26.9kg/m2（正常范围18.5-23.9kg/m2），属于超重。平时饮食偏咸、偏油腻，每日摄入盐量约8g，喜欢吃肥肉、动物内脏等食物，蔬菜、水果摄入较少。

睡眠质量较差，每晚睡眠约5-6小时，易醒，醒后难以再次入睡。目前患者活动耐力下降，平地步行约50米即感胸闷、乏力，需停下休息。

（二）心理评估

患者因胸痛反复发作，担心自己的病情严重，害怕发生心肌梗死等不良后果，表现出明显的焦虑情绪，对治疗和预后存在担忧。情绪较为低落，不愿与他人交流，偶尔会出现烦躁不安的情况。

（三）社会评估

患者家庭和睦，妻子身体健康，能够给予其照顾和支持。有一儿子，在外地工作，得知父亲患病后表示会尽快回来探望。患者退休前为工人，家庭经济状况一般，能够承担本次治疗费用。患者对冠心病的相关知识了解较少，不知道如何进行自我护理和预防疾病复发。

四、护理问题

疼痛：与心肌缺血、缺氧有关。

活动无耐力：与心肌氧供不足、体能下降有关。

焦虑：与疾病反复发作、担心预后有关。

知识缺乏：与对冠心病的病因、治疗、护理及预防知识不了解有关。

潜在并发症：心力衰竭、心律失常、心肌梗死等。

五、护理措施

（一）缓解疼痛

立即协助患者卧床休息，给予舒适的体位，减少心肌耗氧量。

遵医嘱给予硝酸甘油0.5mg舌下含服，观察患者疼痛缓解情况及有无不良反应，如头痛、面部潮红等。

密切监测患者的生命体征及心电图变化，每30分钟测量一次血压、脉搏，观察胸痛的部位、性质、程度、持续时间及诱发因素，如有异常及时报告医生。

保持病室安静、整洁，减少探视人员，为患者创造良好的休息环境，避免情绪激动和不良刺激。

（二）改善活动耐力

根据患者的病情和体力状况，制定个性化的活动计划。急性期嘱患者绝对卧床休息，病情稳定后逐渐增加活动量，先从床上被动活动开始，如肢体屈伸、翻身等，然后过渡到床边坐起、站立、缓慢行走等。

活动过程中密切观察患者的反应，如出现胸痛、胸闷、呼吸困难、心悸等症状，立即停止活动，协助患者卧床休息，并报告医生。

指导患者合理安排休息和活动时间，避免过度劳累，保证充足的睡眠。

（三）减轻焦虑

主动与患者沟通交流，耐心倾听其诉说，了解其焦虑的原因和程度，给予心理安慰和支持。

向患者讲解冠心病的相关知识，包括疾病的病因、治疗方法、预后等，让患者了解疾病的特点，减轻其对疾病的恐惧