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小儿冷凝集素病护理查房记录

一、疾病介绍

小儿冷凝集素病是一种自身免疫性溶血性贫血，主要由寒冷刺激引发。当患儿暴露于寒冷环境时，体内的冷凝集素会与红细胞表面的抗原结合，激活补体系统，导致红细胞破坏，从而出现溶血症状，如贫血、黄疸、血红蛋白尿等。该病在小儿群体中较为少见，寒冷季节易发作，保暖是预防和缓解病情的重要措施。若不及时治疗和护理，可能会导致严重的贫血、休克等并发症，影响患儿的生长发育和生命健康。

二、病史简介

患者张某，男，5岁。因“面色苍白、黄疸3天，加重1天”入院。患儿3天前无明显诱因出现面色苍白，同时伴有皮肤、巩膜黄染，无发热、咳嗽、呕吐、腹泻等症状。家长未予重视，未进行特殊处理。1天前，患儿上述症状加重，精神状态较前萎靡，活动量减少，遂来我院就诊。

入院查体：体温36.2℃，脉搏120次/分，呼吸25次/分，血压90/60mmHg。神志清楚，精神萎靡，面色苍白，皮肤、巩膜中度黄染，无出血点及瘀斑。浅表淋巴结未触及肿大。心肺听诊未见异常。腹平软，肝肋下2cm，质软，脾肋下1.5cm，质软，无压痛。

辅助检查：血常规示血红蛋白75g/L，红细胞计数2.8×1012/L，白细胞计数6.5×10?/L，血小板计数250×10?/L，网织红细胞计数0.15。血清胆红素：总胆红素85μmol/L，直接胆红素10μmol/L，间接胆红素75μmol/L。冷凝集素试验阳性，效价1:64。抗人球蛋白试验阳性（C3型）。

患儿既往体健，无特殊疾病史，无药物过敏史，家族中无类似疾病患者。

三、护理评估

（一）生理评估

营养与饮食：患儿近期食欲下降，进食量较平时减少约1/3，以流食为主，无挑食、偏食情况。

皮肤黏膜：面色苍白，皮肤、巩膜中度黄染，弹性尚可，无干燥、脱屑。

循环系统：脉搏120次/分，较正常同龄儿童偏快，血压90/60mmHg，在正常范围内。四肢末梢循环尚可，手足温暖。

呼吸系统：呼吸25次/分，平稳，无呼吸困难、发绀等症状，双肺呼吸音清晰。

消化系统：腹平软，肝肋下2cm，脾肋下1.5cm，无压痛，肠鸣音正常，约4次/分。

血液系统：血红蛋白75g/L，存在中度贫血，网织红细胞计数升高，提示骨髓造血功能活跃，有溶血情况。

（二）心理社会评估

患儿年龄较小，对疾病和住院环境感到陌生和恐惧，表现为哭闹、不愿配合治疗和护理。家长因患儿病情而焦虑不安，对疾病的预后和护理知识缺乏了解，渴望得到详细的解释和指导。

（三）治疗依从性评估

患儿由于恐惧，对静脉穿刺等治疗操作抵触明显，家长虽积极配合，但对一些护理措施的重要性认识不足，如保暖的具体要求等。

四、护理问题

活动无耐力：与贫血导致机体缺氧有关。患儿血红蛋白水平低，氧气供应不足，导致精神萎靡、活动量减少。

皮肤黏膜完整性受损风险：与黄疸导致皮肤瘙痒有关。黄疸可能引起皮肤瘙痒，患儿搔抓易导致皮肤破损。

体温过低风险：与疾病本身及寒冷刺激易诱发溶血有关。寒冷环境可能加重病情，增加溶血发生的概率。

焦虑（家长）：与对疾病预后不了解、担心患儿病情有关。家长缺乏疾病相关知识，对患儿的康复存在担忧。

知识缺乏（家长）：与对疾病的病因、护理要点及预防措施不了解有关。家长需要了解如何更好地照顾患儿，预防疾病发作。

五、护理措施

（一）活动与休息护理

创造安静、舒适的住院环境，保证患儿充足的睡眠和休息，减少不必要的打扰。

根据患儿的体力情况，合理安排活动，避免过度劳累。活动量以患儿不感到疲劳为宜，如在床上进行简单的肢体活动等。

密切观察患儿的活动耐力变化，如出现呼吸急促、面色苍白加重等情况，应立即停止活动，让患儿卧床休息。

（二）皮肤黏膜护理

保持皮肤清洁干燥，每日用温水为患儿擦浴，避免使用刺激性肥皂或沐浴露。

观察皮肤黄疸的变化情况，注意皮肤有无瘙痒、破损。若患儿出现皮肤瘙痒，可遵医嘱使用止痒药物，避免患儿搔抓皮肤，必要时为患儿戴上手套。

加强口腔护理，每日早晚协助患儿刷牙，饭后用温水漱口，保持口腔清洁，预防口腔感染。

（三）体温与保暖护理

保持病室温度在22-24℃，湿度在50%-60%。避免患儿受凉，注意保暖，尤其是四肢、头部等部位。

监测患儿体温变化，每4小时测量一次体温，若体温低于36℃，及时采取保暖措施，如增加衣物、使用热水袋（水温不超过50℃，避免烫伤）等。

避免患儿接触寒冷物体，如冷水、冷空气等，输液时注意液体温度，避免输入过冷的液体。

（四）心理护理

多与患儿沟通交流，使用温和、亲切的语言，给予患儿安慰和鼓励，减轻其恐惧心理。可以通过讲故事、玩玩具等方式转移患儿的注意力，缓解其紧张情绪。

向家长详细介绍疾病的相关知识、治疗方案及预后情况，减轻家长的焦虑。耐心解答家长的疑问