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小儿马蹄内翻足护理查房记录

一、疾病介绍

小儿马蹄内翻足是一种常见的先天性足部畸形，主要表现为足部下垂、内翻、内收，患儿行走时足尖着地，步态异常。若不及时治疗和护理，可能会影响患儿的下肢功能发育，导致终身残疾。该疾病的发生可能与遗传、胚胎发育异常等因素有关，早期诊断和干预对于改善预后至关重要。

二、病史简介

患者张某，男，10个月，因“发现双足畸形10个月”入院。患儿出生时其家长即发现双足呈内翻、下垂状态，当时未予重视。随着患儿月龄增长，双足畸形未改善，且在尝试站立时足尖着地明显。为求进一步诊治，于2025年7月10日来我院就诊，门诊以“双足先天性马蹄内翻足”收入院。

患儿自发病以来，精神状态良好，饮食、睡眠正常，大小便无异常。既往体健，无传染病史，无手术、外伤史，无药物过敏史。家族中无类似疾病患者。

三、护理评估

（一）一般情况

体温36.5℃，脉搏110次/分，呼吸25次/分，体重8.5kg。患儿神志清楚，精神状态佳，营养状况良好。

（二）专科情况

双足呈典型的马蹄内翻足畸形，踝关节跖屈明显，足内翻，前足内收。左侧足背与小腿纵轴夹角约15°，右侧约13°；左侧足跟内翻角度约30°，右侧约28°。双足皮肤完整，无红肿、破溃，感觉正常，足背动脉搏动可触及。患儿主动活动双足时，踝关节活动受限，被动牵拉时可轻度改善畸形，但松手后立即恢复原状。

（三）辅助检查

X线检查显示：双足距骨与跟骨轴线夹角变小，跖骨排列紊乱，符合马蹄内翻足影像学表现。

四、护理问题

躯体移动障碍：与双足畸形导致行走困难有关。

有皮肤完整性受损的风险：与矫形器具佩戴可能引起局部压迫、摩擦有关。

家长知识缺乏：缺乏关于小儿马蹄内翻足的护理、治疗及康复知识。

潜在并发症：如足部血液循环障碍、关节僵硬等，与畸形矫正过程及长期固定有关。

五、护理措施

体位护理：协助患儿保持舒适体位，避免长时间保持同一姿势。在患儿卧床时，可在双足下方放置软枕，使踝关节处于轻度背伸位，以缓解畸形程度。

矫形器具护理：指导家长正确为患儿佩戴矫形器具，确保器具松紧适宜，观察患儿佩戴后的反应。每天检查患儿足部皮肤情况，特别是与器具接触的部位，如发现皮肤发红、破损，应及时调整器具，并进行局部皮肤护理，防止感染。

功能锻炼指导：根据患儿病情，制定个性化的功能锻炼计划。指导家长帮助患儿进行足部被动活动，如踝关节的背伸、跖屈、内翻、外翻等，每次10-15分钟，每天3-4次。随着患儿年龄增长，逐渐引导其进行主动活动，如站立、行走练习等，以增强足部肌肉力量，改善关节功能。

健康教育：向家长详细讲解小儿马蹄内翻足的病因、治疗方法、护理要点及预后情况，提高家长对疾病的认识。指导家长正确观察患儿病情变化，如足部皮肤颜色、温度、活动情况等，发现异常及时就医。同时，告知家长定期复查的重要性，以便及时调整治疗和护理方案。

心理护理：关注患儿及家长的心理状态，给予心理支持和安慰。鼓励家长积极配合治疗和护理，帮助患儿树立战胜疾病的信心，营造良好的家庭氛围，促进患儿身心健康发展。

六、总结与医嘱

（一）总结

患儿张某诊断为双足先天性马蹄内翻足，目前病情稳定，双足畸形明显，需进行持续的矫形治疗和护理。通过合理的体位护理、矫形器具佩戴、功能锻炼及健康教育等措施，以改善患儿足部功能，预防并发症的发生。

（二）医嘱

继续佩戴矫形器具，每天佩戴时间不少于23小时，定期来院调整器具松紧度。

坚持进行足部功能锻炼，每天由家长协助完成规定的锻炼内容，逐渐增加锻炼强度和时间。

注意保持足部皮肤清洁干燥，避免皮肤损伤，如出现皮肤发红、破溃等情况，及时就医处理。

合理喂养，保证患儿营养均衡，促进生长发育。

定期复查，分别于出院后1周、2周、1个月、3个月来院复查，评估足部恢复情况，调整治疗方案。