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心血管疾病中医护理查房记录

一、疾病介绍

心血管疾病是一系列涉及循环系统的疾病，包括冠心病、心力衰竭、心律失常等，在中医范畴中多属于“胸痹”“心悸”“水肿”等病证。其发病多与正气亏虚、饮食不节、情志失调、劳逸失度等因素相关。中医认为，心主血脉，若气血运行不畅，瘀阻心脉，或心之气、血、阴、阳不足，均可导致心血管疾病的发生。临床常表现为胸闷、胸痛、心悸、气短、乏力、水肿等症状，病情缠绵，易反复发作，严重影响患者的生活质量和生命健康。

二、病史简介

患者张某，男性，65岁，因“反复胸闷、胸痛3年，加重伴气短1周”入院。

患者3年前无明显诱因出现胸闷、胸痛，呈阵发性，每次发作持续3-5分钟，休息后可缓解，曾在当地医院诊断为“冠心病”，间断服用中药及西药（具体药物不详）治疗，症状时轻时重。1周前，患者因劳累后上述症状加重，胸闷、胸痛发作频繁，每日发作2-3次，持续时间延长至10-15分钟，伴气短、乏力，活动后尤为明显，夜间可平卧，无咳嗽、咳痰，无恶心、呕吐。为求进一步诊治，遂来我院就诊，门诊以“冠心病心绞痛”收入院。

入院时，患者精神状态欠佳，食欲尚可，睡眠一般，二便正常。既往有高血压病史10年，最高血压160/100mmHg，长期口服“硝苯地平缓释片”控制血压，血压控制尚可，波动在130-140/80-90mmHg。否认糖尿病、脑血管疾病等病史，否认药物及食物过敏史。

三、护理评估

（一）中医四诊评估

望诊：患者神志清楚，精神萎靡，面色淡暗，舌质紫暗，有瘀斑，苔薄白。体型偏胖，眼睑无水肿，双下肢无明显水肿。

闻诊：呼吸略促，未闻及明显异常气味，语声尚清晰，无咳嗽、咳痰声。

问诊：胸闷、胸痛，以胸骨后及心前区为主，呈压榨样疼痛，伴有气短、乏力，活动后加重，休息后稍有缓解。口干不欲饮，纳眠一般，二便调。

切诊：脉沉涩。

（二）体格检查

体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸20次/分，血压135/85mmHg。心率78次/分，律齐，心音尚有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾未触及肿大。

（三）辅助检查

心电图：窦性心律，ST段在Ⅱ、Ⅲ、aVF导联压低0.1-0.2mV，T波倒置。

心肌酶谱：肌酸激酶（CK）120U/L，肌酸激酶同工酶（CK-MB）15U/L，肌钙蛋白I（cTnI）0.03ng/mL，均在正常范围内。

血脂：总胆固醇6.2mmol/L，甘油三酯2.1mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇4.1mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇1.0mmol/L。

血常规：白细胞6.5×10?/L，红细胞4.8×1012/L，血红蛋白140g/L，血小板230×10?/L。

肝肾功能：谷丙转氨酶35U/L，谷草转氨酶30U/L，肌酐75μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，均正常。

四、护理问题

胸痛、胸闷：与气滞血瘀，心脉痹阻有关。患者目前仍有阵发性胸闷、胸痛发作，影响其舒适度和日常活动。

气短、乏力：与气虚不足，鼓动无力有关。患者稍活动即感气短、乏力，活动耐力下降。

情志失调：与疾病反复发作，担心预后有关。患者因病情反复，出现焦虑、担忧情绪。

知识缺乏：与对疾病的病因、防治及康复知识不了解有关。患者对冠心病的中医护理、饮食调理等知识知晓甚少。

潜在并发症风险：如心肌梗死、心律失常等，与病情进展及不稳定有关。

五、护理措施

（一）病情观察

密切观察患者胸闷、胸痛的发作时间、部位、性质、程度及伴随症状，记录发作频率及持续时间。监测生命体征，尤其是血压、心率、呼吸的变化，定期复查心电图、心肌酶谱等指标，发现异常及时报告医师。

（二）生活护理

环境护理：保持病室安静、整洁、空气流通，温湿度适宜，为患者创造良好的休养环境，避免噪音、强光等不良刺激。

休息与活动：指导患者急性期卧床休息，避免劳累，减少心肌耗氧量。待病情稳定后，逐渐增加活动量，如床边散步、缓慢上下楼梯等，以不引起胸闷、胸痛、气短为宜。

饮食护理：给予低盐、低脂、清淡易消化的饮食，多食新鲜蔬菜水果，如芹菜、菠菜、苹果、香蕉等，忌食辛辣、油腻、生冷之品。可适当食用具有活血化瘀、益气作用的食物，如桃仁、红花粥、山药粥等。指导患者少食多餐，避免过饱，以免增加心脏负担。

（三）症状护理

胸痛、胸闷护理：当患者出现胸痛、胸闷时，立即协助其卧床休息，保持情绪稳定。遵医嘱给予中药汤剂（如血府逐瘀汤加减）口服，或给予针灸治疗，取穴内关、膻中、心俞等，以理气活血、通络止痛。也可给予穴位贴敷，将中药制成膏剂贴于膻中、心俞等穴位，缓解症状。

气短、乏力护理：指导患者进行腹式呼吸训练，每日2-3次，每次10-15分钟，以增强肺功能，