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心血管疾病整合护理查房记录

一、疾病介绍

心血管疾病是一系列涉及心脏和血管的疾病统称，包括冠心病、心力衰竭、心律失常等多种类型，具有高发病率、高致残率和高死亡率的特点。此类疾病的发生与高血压、高血脂、糖尿病、不良生活习惯（如吸烟、酗酒、饮食不规律、缺乏运动）以及年龄增长等因素密切相关。

冠心病是其中常见的一种，主要由于冠状动脉粥样硬化使血管腔狭窄或阻塞，导致心肌缺血、缺氧或坏死而引起。心力衰竭则是各种心脏疾病发展到终末阶段的一种临床综合征，表现为心脏泵血功能减退，不能满足机体代谢需求，出现呼吸困难、乏力、水肿等症状。心律失常是指心脏冲动的频率、节律、起源部位、传导速度或激动次序的异常，可影响心脏的正常功能。

二、病史简介

患者张某，男性，68岁，因“反复胸闷、胸痛3年，加重伴呼吸困难1周”入院。

患者3年前无明显诱因出现胸闷、胸痛，多在劳累后发作，休息数分钟后可缓解，未予重视。1周前上述症状加重，活动后即出现，伴有呼吸困难，夜间不能平卧，偶有咳嗽、咳痰，为白色泡沫样痰。

既往有高血压病史15年，最高血压180/110mmHg，长期口服硝苯地平缓释片，血压控制尚可，波动在140-150/90-100mmHg。有2型糖尿病病史10年，口服二甲双胍片，血糖控制不佳，空腹血糖多在8-10mmol/L，餐后2小时血糖在11-13mmol/L。否认药物过敏史，有30年吸烟史，每日20支，已戒烟5年。

入院查体：体温36.5℃，脉搏95次/分，呼吸22次/分，血压150/95mmHg。神志清楚，精神欠佳，口唇轻度发绀，颈静脉怒张。双肺呼吸音粗，可闻及湿性啰音，以双肺底明显。心界向左下扩大，心率95次/分，律不齐，可闻及期前收缩，心音低钝，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾未触及肿大，双下肢中度凹陷性水肿。

辅助检查：心电图示窦性心律，频发室性期前收缩，ST-T段改变（Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段压低0.1-0.2mV，T波倒置）。心脏超声示左心室扩大，左心室射血分数（LVEF）38%。血常规：白细胞6.5×10?/L，红细胞4.2×1012/L，血红蛋白125g/L，血小板230×10?/L。生化检查：总胆固醇6.8mmol/L，甘油三酯2.5mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇4.2mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇1.0mmol/L，空腹血糖9.2mmol/L，肌酐110μmol/L，尿素氮7.5mmol/L。心肌酶谱：肌酸激酶（CK）180U/L，肌酸激酶同工酶（CK-MB）25U/L，肌钙蛋白I（cTnI）0.3ng/mL。

三、护理评估

（一）生理功能评估

呼吸功能：患者存在呼吸困难，呼吸频率22次/分，口唇轻度发绀，双肺底可闻及湿性啰音，提示存在肺淤血，呼吸功能受损。夜间不能平卧，需高枕卧位，为心功能不全的典型表现。

循环功能：血压150/95mmHg，稍高于正常；脉搏95次/分，律不齐，有频发室性期前收缩；心界向左下扩大，LVEF38%，提示心功能下降。双下肢中度凹陷性水肿，颈静脉怒张，表明存在体循环淤血。

疼痛情况：患者仍有胸闷、胸痛症状，疼痛程度根据视觉模拟评分法（VAS）评定为4分，疼痛多在活动后出现。

营养状况：身高170cm，体重75kg，体重指数（BMI）为25.9kg/m2，属于超重范围。近期饮食量有所减少，食欲欠佳。

睡眠状况：因呼吸困难影响，睡眠质量差，每晚睡眠时间约4-5小时，易醒。

排泄功能：大小便基本正常，无尿潴留或大小便失禁情况。

（二）心理社会评估

患者因病情反复且加重，担心疾病预后，存在焦虑情绪，对治疗缺乏信心。家属对患者的病情较为关心，能给予一定的支持，但对疾病的护理知识了解较少。患者退休前为工人，家庭经济状况一般，能承担基本的医疗费用。

（三）治疗依从性评估

患者既往能按时服用降压药，但对降糖药的服用依从性欠佳，饮食控制不严格，缺乏运动，治疗依从性有待提高。

四、护理问题

气体交换受损：与肺淤血有关。患者出现呼吸困难、口唇发绀、双肺湿性啰音等症状，提示肺内气体交换受到影响。

活动无耐力：与心功能下降、心肌缺血有关。患者稍活动即出现胸闷、胸痛、呼吸困难，导致活动能力下降。

疼痛（胸痛）：与心肌缺血、缺氧有关。患者存在反复的胸闷、胸痛症状，影响生活质量。

焦虑：与病情反复、担心预后有关。患者因疾病困扰，产生焦虑情绪，不利于疾病的恢复。

知识缺乏：与对疾病的认知不足、缺乏护理知识有关。患者及家属对疾病的预防、治疗和护理知识了解较少。

潜在并发症：心律失常加重、急性心肌梗死、心源性休克等。患者存在频发室性期前收缩，且冠状动脉存在病变，有发