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心血管疾病护理教学查房记录

一、疾病介绍

心血管疾病是一系列涉及循环系统的疾病，循环系统指人体内运送血液的器官和组织，主要包括心脏、血管（动脉、静脉、微血管）。常见的心血管疾病有冠心病、心力衰竭、心律失常、高血压性心脏病等。这类疾病具有高发病率、高致残率、高死亡率的特点，严重威胁着人们的身体健康和生命安全。

心血管疾病的发生与多种因素相关，如高血压、高血脂、糖尿病、吸烟、肥胖、缺乏运动、不良饮食习惯、遗传因素等。其病理生理过程复杂，往往涉及血管内皮损伤、动脉粥样硬化、心肌缺血缺氧、心脏功能异常等。早期症状可能不明显，随着病情进展，可出现胸闷、胸痛、心悸、呼吸困难、水肿等症状，若不及时治疗和护理，可能导致严重并发症，甚至危及生命。

二、病史简介

患者张某，男性，65岁，因“反复胸闷、胸痛3年，加重伴气促1周”入院。

患者3年前无明显诱因出现胸闷、胸痛，多在劳累后发作，休息数分钟后可缓解，当时未予重视。1年前上述症状加重，在当地医院就诊，诊断为“冠心病”，予药物治疗（具体药物及剂量不详）后症状有所改善，但仍时有发作。1周前患者因劳累后再次出现胸闷、胸痛，程度较前加重，伴气促，活动后明显，夜间不能平卧，为求进一步治疗来我院就诊，门诊以“冠心病、心力衰竭”收入院。

患者既往有高血压病史10年，最高血压160/100mmHg，长期口服硝苯地平缓释片（20mg，每日2次），血压控制尚可，波动在130-140/80-90mmHg。有2型糖尿病病史8年，口服二甲双胍片（0.5g，每日3次），血糖控制一般，空腹血糖多在7-8mmol/L，餐后2小时血糖多在10-12mmol/L。否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤史，否认药物及食物过敏史。有吸烟史30年，每日20支，已戒烟5年；有饮酒史20年，每日饮白酒约2两，已戒酒3年。

三、护理评估

（一）一般情况

患者神志清楚，精神状态欠佳，发育正常，营养中等。体温36.5℃，脉搏95次/分，呼吸22次/分，血压135/85mmHg。身高170cm，体重75kg，体重指数（BMI）为25.9kg/m2，属于超重。

（二）症状与体征

胸闷、胸痛：患者入院时仍有胸闷、胸痛症状，呈压榨样，位于胸骨中下段，范围约手掌大小，无放射痛，持续约10分钟，休息后稍有缓解。

气促：患者稍活动即感气促，平地步行50米即需停下休息，夜间不能平卧，需高枕卧位，偶有夜间阵发性呼吸困难。

水肿：双下肢可见轻度凹陷性水肿，踝部明显。

心脏检查：心尖搏动位于左锁骨中线外1.5cm，心界向左下扩大，心率95次/分，律不齐，可闻及期前收缩，每分钟约5-6次，心音低钝，肺动脉瓣区第二心音亢进。

肺部检查：双肺底可闻及少许湿性啰音。

（三）辅助检查

心电图：窦性心律，频发室性期前收缩，ST-T段改变（Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段压低0.1-0.2mV，T波倒置）。

心肌酶谱：肌酸激酶（CK）150U/L，肌酸激酶同工酶（CK-MB）18U/L，肌钙蛋白I（cTnI）0.05ng/mL，均在正常范围内。

血常规：白细胞6.5×10?/L，红细胞4.5×1012/L，血红蛋白130g/L，血小板200×10?/L，均正常。

生化检查：总胆固醇6.2mmol/L，甘油三酯2.5mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇4.1mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇1.0mmol/L；空腹血糖7.8mmol/L，餐后2小时血糖11.5mmol/L；肌酐85μmol/L，尿素氮6.5mmol/L。

心脏超声：左心室舒张末期内径58mm，左心室射血分数（LVEF）45%，提示左心室扩大，心功能减退。

胸部X线片：心影增大，肺纹理增多、增粗，肺门影浓，提示肺淤血。

四、护理问题

气体交换受损：与左心衰竭导致肺淤血有关。患者存在气促、双肺底湿性啰音等症状，稍活动即感呼吸困难，影响气体交换。

急性疼痛（胸痛）：与心肌缺血、缺氧有关。患者有反复胸闷、胸痛发作，且近期加重，疼痛程度较前明显。

活动无耐力：与心功能减退、机体缺氧有关。患者稍活动即出现气促、乏力，无法完成日常活动。

体液过多：与右心衰竭导致体循环淤血有关。患者双下肢出现凹陷性水肿，提示体液潴留。

焦虑：与疾病反复发作、担心预后有关。患者因病情加重入院，对治疗效果和未来生活感到担忧，精神状态欠佳。

知识缺乏：与对疾病的认识不足、缺乏自我护理知识有关。患者对冠心病、心力衰竭的病因、治疗、预防及自我管理等方面的知识了解不够。

潜在并发症：心律失常、心肌梗死、心源性休克等。患者心电图提示频发室性期前收缩，存在心律失常风险，且冠心病病情可能进一步进展导