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心肌致密化不全护理查房记录

一、疾病介绍

心肌致密化不全是一种罕见的先天性心肌病，主要是由于胚胎时期心肌致密化过程失败所致。其特征是心室肌内存在大量突出的肌小梁和深陷的小梁间隙，导致心肌收缩和舒张功能受损。该病可单独存在，也可与其他先天性心脏畸形并存，临床表现多样，常见的有心力衰竭、心律失常、血栓栓塞等，严重影响患者的生活质量和生命健康。

二、病史简介

患者张某，男性，45岁，因“反复胸闷、气促2年，加重1周”入院。

患者2年前无明显诱因出现胸闷、气促，活动后加重，休息后可缓解，未予重视。1周前上述症状加重，稍活动即感明显胸闷、气促，伴乏力、头晕，夜间不能平卧，为求进一步诊治来我院就诊。

既往史：否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认手术、外伤史，否认药物过敏史。

入院查体：体温36.5℃，脉搏95次/分，呼吸22次/分，血压120/80mmHg。神志清楚，精神差，口唇轻度发绀，颈静脉充盈。双肺呼吸音粗，可闻及少量湿性啰音。心界向左扩大，心率95次/分，律不齐，可闻及频发早搏，心音低钝。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾未触及肿大。双下肢轻度水肿。

辅助检查：心电图示窦性心律，频发室性早搏。心脏超声示左心室扩大，左心室射血分数35%，左心室心肌内可见大量突出的肌小梁和深陷的小梁间隙，符合心肌致密化不全改变。血常规、肝肾功能、电解质等检查未见明显异常。

三、护理评估

（一）生理评估

心血管系统：患者心率95次/分，律不齐，频发室性早搏，血压120/80mmHg。左心室射血分数35%，心功能Ⅲ级。双下肢轻度水肿，提示存在心力衰竭。

呼吸系统：呼吸22次/分，口唇轻度发绀，双肺可闻及少量湿性啰音，存在轻度缺氧和肺部淤血情况。

其他系统：体温正常，无发热；腹部无异常体征；皮肤完整，无压疮等皮肤问题。

（二）心理评估

患者因疾病反复发作且症状加重，出现焦虑、紧张情绪，担心疾病预后，对治疗缺乏信心。

（三）社会评估

患者家庭经济状况一般，有配偶及一子，家人对其关心照顾较好，能给予一定的心理和经济支持。患者目前无法正常工作，存在一定的社会角色适应问题。

四、护理问题

气体交换受损：与肺部淤血、缺氧有关。

心输出量减少：与心肌收缩功能下降、心律失常有关。

活动无耐力：与心力衰竭、缺氧有关。

焦虑：与疾病预后不确定、症状加重有关。

潜在并发症：血栓栓塞、心律失常加重、心力衰竭恶化等。

五、护理措施

（一）改善气体交换

给予患者半坐卧位或端坐位，以减少回心血量，减轻肺部淤血。

持续低流量吸氧，流量2-3L/min，改善缺氧症状，密切观察患者口唇发绀情况及血氧饱和度变化，维持血氧饱和度在95%以上。

保持呼吸道通畅，指导患者有效咳嗽、咳痰，必要时给予雾化吸入，促进痰液排出。

遵医嘱应用利尿剂、血管扩张剂等药物，减轻肺部淤血，改善气体交换，并观察药物疗效及不良反应。

（二）维持有效心输出量

严密监测患者心率、心律、血压变化，每小时测量一次，发现异常及时报告医生并协助处理。

遵医嘱应用抗心律失常药物，如胺碘酮等，观察药物疗效及不良反应，监测心电图变化。

控制液体入量，每日记录出入量，保持液体平衡，避免加重心脏负担。

指导患者避免剧烈活动、情绪激动等诱发心律失常和心力衰竭的因素。

（三）提高活动耐力

根据患者心功能情况制定合理的活动计划，从床上轻微活动开始，逐渐增加活动量，以患者不感到疲劳为宜。

活动过程中密切观察患者的心率、呼吸、面色等变化，如有不适立即停止活动，并给予相应处理。

协助患者完成日常生活护理，如洗漱、进食等，减少患者体力消耗。

（四）缓解焦虑情绪

主动与患者沟通交流，耐心倾听其诉说，了解其焦虑的原因，并给予针对性的心理疏导。

向患者介绍疾病的相关知识、治疗方法及预后，让患者了解疾病的可控性，增强其治疗信心。

鼓励患者家属多陪伴、关心患者，给予其情感支持，营造良好的家庭氛围。

必要时遵医嘱应用抗焦虑药物。

（五）预防潜在并发症

预防血栓栓塞：指导患者在床上进行适当的肢体活动，如踝泵运动等，促进下肢血液循环；遵医嘱应用抗凝药物，如华法林等，定期监测凝血功能，观察有无出血倾向。

监测心律失常：密切观察心电图变化，倾听患者主诉，如出现心悸、头晕等症状，及时报告医生并协助处理。

预防心力衰竭恶化：严格控制液体入量和钠盐摄入，避免感染、劳累等诱发因素，遵医嘱按时按量应用药物，定期复查心功能。

六、总结与医嘱

（一）总结

患者张某因心肌致密化不全导致心力衰竭、心律失常入院，经过一段时间的治疗和护理，目前患者胸闷、气促症状较入院时有所缓解，口唇发绀减轻，双肺湿性啰音减少，心率、血压基本稳定，焦虑情绪有所改善。但患者心功能仍较差，仍需继续治疗和护理。

（二）医嘱

饮食：低盐低脂饮食