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小儿蛛网膜囊肿护理查房记录

一、疾病介绍

小儿蛛网膜囊肿是一种良性的颅内病变，主要是由于脑脊液在蛛网膜内局部积聚形成的囊状结构。其形成原因可能与胚胎时期脑组织发育异常、蛛网膜粘连等因素有关。大多数患儿在早期无明显症状，当囊肿较大时，可能会压迫周围脑组织，引起头痛、呕吐、癫痫发作、智力发育迟缓、肢体活动障碍等症状。治疗方法主要包括保守治疗和手术治疗，对于无症状的患儿可定期随访观察，有症状者则需及时进行手术干预，以缓解症状，避免病情进一步发展。

二、病史简介

患者张某，男，5岁。患儿家长于2025年6月10日发现患儿出现无明显诱因的头痛，呈阵发性胀痛，每次持续约10-15分钟，每日发作2-3次，同时伴有恶心症状，但未呕吐。6月15日，患儿在玩耍时突然出现右侧肢体无力，无法正常站立和行走，持续约5分钟后自行缓解。为求进一步诊治，遂来我院就诊。

患儿既往体健，无传染病史、手术史及外伤史，预防接种按国家规定按时完成。家族中无类似疾病患者。

入院后完善相关检查，头部CT显示：左侧颞部可见一大小约4.5cm×3.8cm的低密度影，边界清晰，邻近脑组织受压移位，脑室系统未见明显扩张。头部MRI检查示：左侧颞部囊性病变，T1WI呈低信号，T2WI呈高信号，与脑脊液信号一致，增强扫描未见强化，符合蛛网膜囊肿表现。

三、护理评估

（一）一般情况

患儿神志清楚，精神状态尚可，体温36.5℃，脉搏90次/分，呼吸20次/分，血压95/60mmHg，体重18kg。

（二）神经系统评估

意识状态：患儿意识清楚，对答切题，能准确回应医生和护士的指令。

瞳孔：双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。

肢体活动：右侧肢体肌力较左侧稍弱，左侧肢体肌力5级，右侧肢体肌力4级，肌张力正常，无明显抽搐及惊厥发作。

头痛情况：仍有阵发性头痛，疼痛评分（FLACC量表）为3分，发作频率较入院前有所减少，每次持续约5-10分钟。

（三）心理社会评估

患儿因疾病导致身体不适，且对医院环境陌生，表现出一定的焦虑和恐惧，依赖性较强，时常哭闹着要找家长。家长对疾病的预后较为担心，存在焦虑情绪，积极向医护人员询问病情及治疗方案。

（四）饮食与睡眠评估

患儿饮食量较平时有所减少，每日进食约200-300ml牛奶，少量米饭和蔬菜。睡眠质量尚可，每日睡眠时间约9-10小时，但易惊醒。

（五）皮肤与排泄评估

患儿皮肤完整，无压疮、皮疹等情况。大小便正常，每日排尿5-6次，排便1次，性状正常。

四、护理问题

急性疼痛：与囊肿压迫周围脑组织引起头痛有关。

肢体活动障碍：与囊肿压迫导致右侧肢体肌力减弱有关。

焦虑（患儿及家长）：与疾病本身、治疗过程及陌生环境有关。

营养失调：低于机体需要量，与食欲下降有关。

潜在并发症：颅内压增高、感染、出血等。

五、护理措施

（一）疼痛护理

密切观察患儿头痛的部位、性质、程度、发作频率及持续时间，及时记录并报告医生。

创造安静、舒适的病室环境，减少声光刺激，避免患儿情绪激动。

指导患儿采取舒适的体位，如半坐卧位，以减轻颅内压，缓解头痛。

遵医嘱给予止痛药物，如布洛芬混悬液，每次5ml，必要时服用，并观察药物疗效及不良反应。

（二）肢体功能锻炼护理

协助患儿进行右侧肢体的被动活动，如关节屈伸、旋转等，每次15-20分钟，每日3-4次，防止关节僵硬和肌肉萎缩。

鼓励患儿进行主动活动，如抬举右侧肢体、抓握玩具等，逐渐提高肢体肌力。

在患儿活动过程中，注意保护，避免跌倒、受伤。

（三）心理护理

多与患儿沟通交流，使用温和、亲切的语言，通过讲故事、玩玩具等方式转移其注意力，减轻焦虑和恐惧情绪。

向家长详细介绍疾病的相关知识、治疗方案及预后情况，解答其疑问，缓解家长的焦虑情绪，使其能够积极配合治疗和护理。

鼓励家长多陪伴患儿，给予其安慰和支持，增强患儿的安全感。

（四）营养支持护理

评估患儿的饮食喜好，制定个性化的饮食计划，给予高蛋白、高维生素、易消化的食物，如鸡蛋羹、瘦肉粥、新鲜水果等。

创造良好的进食环境，鼓励患儿少量多餐，增加进食量。

密切监测患儿的体重变化，定期评估营养状况，必要时遵医嘱给予静脉营养支持。

（五）并发症的预防与护理

密切观察患儿的生命体征、意识状态、瞳孔变化及有无呕吐、烦躁不安等颅内压增高的表现，一旦出现异常，及时报告医生并配合处理。

保持头部敷料清洁干燥，避免污染，观察伤口有无渗血、渗液，如有异常及时更换敷料。

指导患儿注意个人卫生，勤洗手，避免受凉，预防感染。

术后患儿应卧床休息，避免剧烈活动，防止颅内出血。

六、总结与医嘱

（一）总结

患儿张某因左侧颞部蛛网膜囊肿入院，目前存在头痛、右侧肢体肌力减弱、焦虑、营养失调等问题。经过