小儿重症肌无力护理查房记录.docxVIP

小儿重症肌无力护理查房记录

一、疾病介绍

小儿重症肌无力是一种神经肌肉接头传递功能障碍的获得性自身免疫性疾病。主要由于机体产生了针对乙酰胆碱受体的抗体，导致神经肌肉接头处乙酰胆碱受体数量减少、功能异常，使得肌肉在活动时不能获得足够的信号传递，从而出现肌肉无力的症状。

该疾病在儿童中并不少见，临床主要表现为骨骼肌无力，且具有晨轻暮重、活动后加重、休息后减轻的特点。常见的受累肌群包括眼外肌、面部表情肌、咀嚼肌、吞咽肌、四肢肌等，严重时可累及呼吸肌，导致呼吸衰竭，危及生命。

二、病史简介

患者张某，男，5岁。患儿家长代诉，患儿于1年前无明显诱因出现双眼睑下垂，晨起时症状较轻，午后及傍晚加重，休息后可稍有缓解。当时未予重视，未进行特殊治疗。

近3个月来，患儿上述症状逐渐加重，出现视物重影，双侧眼睑下垂明显，遮盖瞳孔，影响视力。同时，患儿在跑跳、爬楼梯等活动后，出现下肢无力，休息数分钟后可缓解。近1周，患儿进食时出现咀嚼无力，吞咽稍显费力，偶有呛咳。

为求进一步诊治，遂来我院就诊。门诊以“小儿重症肌无力”收入院。患儿自发病以来，精神状态尚可，食欲稍差，睡眠可，大小便正常，体重无明显变化。既往体健，无传染病史，无手术、外伤史，无药物过敏史。家族中无类似疾病患者。

入院时查体：体温36.5℃，脉搏90次/分，呼吸20次/分，血压95/65mmHg。神志清楚，精神可，双侧眼睑下垂，遮盖约1/2瞳孔，双眼球活动受限，外展、内收均欠佳。双侧咬肌肌力减弱，咀嚼时可见颞肌收缩无力。四肢肌力：上肢近端肌力4级，远端肌力4+级；下肢近端肌力3+级，远端肌力4级。腱反射对称引出，病理征未引出。

辅助检查：新斯的明试验阳性，注射新斯的明后30分钟，患儿眼睑下垂症状明显改善，四肢肌力提高1级。血清乙酰胆碱受体抗体阳性，滴度为0.8nmol/L（正常参考值0.5nmol/L）。肌电图检查示：重复神经刺激试验阳性，低频刺激时波幅递减10%。

三、护理评估

（一）症状与体征评估

眼部症状：患儿双侧眼睑下垂仍较明显，遮盖约1/3瞳孔，较入院时有所改善。双眼球活动较前灵活，外展、内收受限减轻。

咀嚼与吞咽功能：患儿咀嚼无力较前好转，可缓慢咀嚼软食，但进食速度仍较慢，吞咽时偶有轻微呛咳。

肢体肌力：上肢近端肌力4+级，远端肌力5级；下肢近端肌力4级，远端肌力4+级。较入院时均有提高。

呼吸功能：患儿呼吸平稳，呼吸频率19次/分，未出现呼吸困难、胸闷等症状，血氧饱和度维持在98%-99%（未吸氧状态下）。

（二）心理与社会评估

患儿年龄较小，对疾病的认知有限，因身体不适及治疗限制，偶尔出现烦躁、哭闹情绪。家长对疾病知识了解较少，担心疾病预后及治疗效果，存在焦虑心理。家庭经济状况良好，能承担治疗费用，家属对患儿的照顾较为细心。

（三）日常生活能力评估

患儿可自行缓慢行走，但上下楼梯仍需家长搀扶。可自主进食软食，但需家长协助避免呛咳。穿衣、洗漱等日常活动需部分协助。

四、护理问题

活动无耐力：与肌肉无力有关。患儿肢体肌力尚未完全恢复，活动后易出现疲劳、无力症状。

有窒息的风险：与吞咽肌无力导致呛咳有关。患儿吞咽功能尚未完全恢复，进食时可能发生食物误吸，引发窒息。

焦虑（家长）：与对疾病预后及治疗效果担忧有关。家长对疾病知识缺乏，对患儿的病情恢复存在不确定性。

知识缺乏（家长与患儿）：家长对疾病的病因、治疗方法、护理要点及预防复发等知识不了解；患儿因年龄小，对自身疾病及配合治疗的重要性认识不足。

潜在并发症：呼吸衰竭。重症肌无力患儿若病情加重，累及呼吸肌，可能出现呼吸衰竭。

五、护理措施

（一）活动与休息护理

合理安排患儿的活动与休息时间，避免过度劳累。根据患儿的肌力情况，制定个性化的活动计划，如每日上午、下午各安排30分钟的轻度活动，如散步、玩简单的玩具等，活动后协助患儿休息30分钟以上。

协助患儿进行肢体功能锻炼，如进行四肢的伸展、屈曲等动作，每次10-15分钟，每日2-3次，以增强肌肉力量，但需注意避免过度锻炼导致疲劳。

提供舒适的休息环境，保持病房安静、整洁、温湿度适宜，保证患儿充足的睡眠。

（二）饮食护理

给予患儿高热量、高蛋白、高维生素、易消化的软食或半流质饮食，如鸡蛋羹、肉末粥、蔬菜泥等，避免食用干硬、粗糙、辛辣刺激性食物。

进食时协助患儿采取坐位或半坐位，头偏向一侧，缓慢进食，避免催促患儿。进食过程中密切观察患儿有无呛咳、呼吸困难等情况，一旦发生呛咳，立即停止进食，协助患儿拍背，清除口腔内食物残渣。

鼓励患儿少量多次饮水，以保持口腔湿润，预防口腔感染。

（三）心理护理

多与患儿沟通交流，使用亲切、温和的语言，通过讲故事、玩游戏等方式分散患儿