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新生儿胆道闭锁护理查房记录

一、疾病介绍

新生儿胆道闭锁是一种肝内外胆管出现阻塞并可导致淤胆性肝硬化，最终发生肝功能衰竭的疾病，是小儿外科领域中最重要的消化外科疾病之一，也是小儿肝移植中最常见的适应证。该病的病因目前尚未完全明确，可能与遗传、免疫、感染等因素有关。患儿主要表现为持续性黄疸、大便颜色变浅或呈灰白色、尿色加深等症状，如果不及时治疗，会严重影响患儿的生命健康。

二、病史简介

患者张某，男，出生45天。患儿家长于出生后2周左右发现其皮肤、巩膜出现黄染，且黄染逐渐加重，未引起足够重视。出生35天时，患儿大便颜色变浅，呈淡黄色，尿色加深如浓茶色，遂来我院就诊。

入院查体：体温36.8℃，脉搏130次/分，呼吸35次/分，体重3.2kg。皮肤、巩膜重度黄染，腹部稍膨隆，肝肋下3cm，质中，边缘较钝，脾未触及。

辅助检查：血清总胆红素280μmol/L，直接胆红素200μmol/L，谷丙转氨酶80U/L，谷草转氨酶95U/L，γ-谷氨酰转肽酶500U/L。腹部B超检查示：肝内外胆管显示不清，胆囊充盈差，形态小。胆道显像检查提示胆道闭锁。

三、护理评估

（一）生理状况评估

皮肤黏膜：患儿全身皮肤及巩膜重度黄染，无出血点及皮疹，皮肤弹性可。

消化系统：患儿吃奶量较前减少，每次吃奶约60-80ml，每日7-8次，无呕吐、腹胀明显加重情况。大便呈淡黄色，每日2-3次；尿色深如浓茶色，每日尿量约200ml。

生命体征：体温波动在36.5-37.0℃之间，脉搏125-135次/分，呼吸32-38次/分，血压未测（新生儿常规不常规测血压）。

腹部情况：腹部稍膨隆，触诊肝肋下3cm，质中，无明显压痛，肠鸣音正常，约3-4次/分。

（二）心理社会状况评估

患儿家长因患儿病情较重，表现出明显的焦虑和担忧，对疾病的预后、治疗方法及护理知识了解较少，迫切希望得到详细的解释和指导。家长对治疗有较高的期望值，积极配合医护人员的治疗和护理工作。

四、护理问题

皮肤完整性受损的风险：与皮肤黄染、瘙痒有关。

营养失调：低于机体需要量，与食欲下降、消化吸收功能障碍有关。

焦虑：与家长对疾病预后不确定有关。

知识缺乏：家长缺乏关于新生儿胆道闭锁的护理知识、治疗方法及预后等相关知识。

潜在并发症：肝功能衰竭、感染等。

五、护理措施

（一）皮肤护理

保持皮肤清洁干燥，每日用温水轻柔擦拭皮肤，避免使用刺激性肥皂或沐浴露。

勤换尿布，每次更换尿布时用温水清洗臀部，防止尿布疹的发生。

观察皮肤黄染的程度、范围及变化，如有异常及时报告医生。

若患儿出现皮肤瘙痒，可遵医嘱使用止痒药物，避免患儿抓伤皮肤。

（二）营养支持

鼓励母乳喂养，指导母亲正确的哺乳姿势和方法，保证患儿充足的奶量摄入。如母乳不足，可遵医嘱给予配方奶喂养。

每次喂奶后轻拍患儿背部，防止吐奶。观察患儿的吃奶情况、呕吐及腹胀情况，及时调整喂养量和次数。

定期监测患儿的体重、身长等生长发育指标，评估营养状况。

（三）心理护理

主动与患儿家长沟通，耐心倾听他们的担忧和疑问，给予心理安慰和支持。

向家长详细介绍疾病的相关知识、治疗进展及成功案例，增强他们对治疗的信心。

鼓励家长参与患儿的护理过程，如喂奶、换尿布等，减轻他们的焦虑情绪。

（四）健康教育

向家长讲解新生儿胆道闭锁的病因、临床表现、治疗方法及预后，让他们对疾病有全面的了解。

指导家长正确的护理方法，如皮肤护理、喂养护理、病情观察等。

告知家长定期复查的重要性及复查的时间、项目，确保患儿得到及时的治疗和护理。

（五）并发症的预防和护理

密切观察患儿的生命体征、精神状态、黄疸变化及大小便情况，如有异常及时报告医生。

严格执行无菌操作，防止交叉感染。保持病房环境清洁，定期通风消毒。

遵医嘱给予保肝、退黄等药物治疗，观察药物的疗效和不良反应。

六、总结与医嘱

（一）总结

本次查房对患儿张某的病情进行了全面评估，明确了目前存在的护理问题，并制定了相应的护理措施。患儿目前皮肤巩膜重度黄染，吃奶量稍减少，家长存在明显焦虑情绪。经过一段时间的护理，需密切观察患儿皮肤黄染情况、营养状况及家长的心理状态变化，及时调整护理措施。

（二）医嘱

继续当前的保肝、退黄等药物治疗，密切观察药物疗效及不良反应。

坚持母乳喂养，保证患儿营养摄入，定期监测体重、身长等生长发育指标。

做好皮肤护理，防止皮肤损伤和感染。

家长需密切观察患儿的精神状态、黄疸变化、大小便颜色及量，如有异常及时就诊。

定期复查肝功能、腹部B超等检查，以便及时了解病情变化，调整治疗方案。

建议家长多了解新生儿胆道闭锁的相关知识，积极配合治疗和护理，保持良好的心态。