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小儿支气管肺炎护理查房记录

一、疾病介绍

小儿支气管肺炎是儿科常见的呼吸系统感染性疾病，多由细菌、病毒或支原体等病原体感染引起，主要累及支气管壁和肺泡。患儿常表现为发热、咳嗽、气促、呼吸困难等症状，严重时可能并发心力衰竭、呼吸衰竭等并发症，对儿童健康威胁较大。多见于婴幼儿，因婴幼儿呼吸系统发育尚未完善，呼吸道黏膜柔嫩，抵抗力较弱，易受病原体侵袭。及时有效的治疗和科学护理是促进患儿康复的关键。

二、病史简介

患者张某，男，1岁6个月，于3天前无明显诱因出现发热，体温最高达39.5℃，呈不规则热型，口服退烧药后体温可暂时下降，但易反复。同时伴有咳嗽，为阵发性连声咳，有痰不易咳出，咳嗽剧烈时伴有呕吐，呕吐物为胃内容物。无抽搐、腹泻等症状。家长自行给予“小儿氨酚黄那敏颗粒”“止咳糖浆”等药物治疗，症状未见明显缓解。1天前患儿出现呼吸加快，偶有烦躁不安，遂来我院就诊。

入院查体：T38.8℃，P140次/分，R40次/分，BP85/55mmHg。神志清楚，精神欠佳，呼吸稍促，可见鼻翼扇动，口唇无发绀。双肺听诊可闻及中细湿啰音，以右肺下部为著。心率140次/分，律齐，心音有力，未闻及杂音。腹平软，肝脾未触及肿大。

辅助检查：血常规示白细胞计数15.6×10?/L，中性粒细胞比例72%，淋巴细胞比例25%；C反应蛋白28mg/L；胸片示右肺中下野可见斑片状模糊阴影，提示支气管肺炎改变。

患儿既往体健，无药物过敏史，按国家计划免疫接种疫苗。家族中无类似疾病患者。

三、护理评估

症状评估：患儿目前仍有发热，体温38.2℃，咳嗽较入院时略有减轻，但仍有痰不易咳出，呼吸频率36次/分，较前有所减慢，鼻翼扇动症状减轻，无烦躁不安表现。

体格检查评估：神志清楚，精神状态较入院时好转。双肺听诊仍可闻及少量中细湿啰音，右肺下部啰音较前减少。心率130次/分，律齐，心音有力。

实验室及影像学检查评估：复查血常规，白细胞计数12.3×10?/L，中性粒细胞比例65%，C反应蛋白18mg/L，较入院时有所下降，提示感染得到一定控制。

心理及家庭评估：患儿因身体不适，时有哭闹，对医护人员操作有抵触情绪。家长对疾病知识了解较少，存在焦虑情绪，担心患儿病情恢复情况，渴望获取更多护理知识和康复指导。

饮食及睡眠评估：患儿食欲较差，进食量较平时减少约1/3，喜饮温水。夜间因咳嗽影响睡眠，睡眠时长较平时减少，睡眠质量欠佳。

四、护理问题

体温过高：与肺部感染有关。患儿仍有发热，体温未恢复正常。

清理呼吸道无效：与呼吸道分泌物黏稠、患儿咳嗽反射较弱、不能有效排痰有关。患儿咳嗽有痰不易咳出。

气体交换受损：与肺部炎症导致肺泡通气及换气功能障碍有关。患儿曾出现呼吸加快、鼻翼扇动等症状，目前仍有呼吸稍促。

营养失调（低于机体需要量）：与发热、咳嗽导致食欲下降、进食量减少有关。患儿进食量较平时明显减少。

焦虑（家长）：与对疾病预后不确定、缺乏疾病护理知识有关。家长表现出明显的焦虑情绪。

睡眠形态紊乱：与咳嗽、身体不适有关。患儿夜间睡眠时长减少，质量差。

五、护理措施

体温监测与护理：每4小时测量一次体温，密切观察体温变化。当体温超过38.5℃时，遵医嘱给予物理降温（如温水擦浴、额头贴退热贴）或药物降温，降温过程中注意观察患儿面色、四肢温度及出汗情况，及时更换汗湿衣物，防止受凉。鼓励患儿多饮水，促进散热。

呼吸道护理：保持室内空气新鲜，定时开窗通风，维持室内温度在18-22℃，湿度在55%-65%。协助患儿取舒适体位，如侧卧位或半卧位，以利于呼吸和排痰。定时为患儿翻身、拍背，拍背时由下向上、由外向内轻轻拍打，促进痰液松动。遵医嘱给予雾化吸入治疗，稀释痰液，雾化后及时清理口腔分泌物。观察患儿咳嗽、咳痰情况，记录痰液的颜色、性质和量。

改善气体交换：密切监测患儿呼吸频率、节律、深度及血氧饱和度，必要时给予氧气吸入，维持血氧饱和度在95%以上。避免患儿剧烈活动，减少氧耗。观察患儿有无呼吸困难加重、发绀等情况，如有异常及时报告医生。

营养支持：给予高热量、高蛋白、易消化的流质或半流质饮食，如牛奶、米汤、鸡蛋羹等。少量多餐，避免一次进食过多引起呕吐。鼓励患儿进食，耐心喂养，对于食欲极差的患儿，遵医嘱给予静脉营养支持，保证机体能量供应。

心理护理：多与患儿沟通交流，用温柔的语言、亲切的态度安抚患儿，通过玩具、讲故事等方式转移其注意力，减轻其对治疗操作的恐惧。向家长详细讲解疾病的病因、治疗过程及预后，介绍成功案例，缓解家长的焦虑情绪。鼓励家长参与患儿的护理过程，如喂养、拍背等，增强其信心。

睡眠护理：为患儿创造安静、舒适的睡眠环境，减少夜间不必要的操作和刺激。在患儿睡前给予拍背、安抚，帮助其放松。如患儿因咳嗽影