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小儿硬膜外血肿护理查房记录

一、疾病介绍

小儿硬膜外血肿是指血液积聚于颅骨内板与硬脑膜之间的血肿，多因外伤引起，如坠落、撞击等。小儿颅骨弹性较好，颅缝未完全闭合，在受到外力冲击时，颅骨变形可导致硬脑膜与颅骨内板分离，使血管破裂出血，从而形成血肿。由于小儿脑组织处于生长发育阶段，硬膜外血肿可能会对脑组织造成压迫，影响脑功能，严重时可导致意识障碍、癫痫发作甚至危及生命。及时诊断和治疗，并配合精心的护理，对患儿的康复至关重要。

二、病史简介

患者张某，男，5岁。3天前在家中玩耍时不慎从约1.5米高的沙发上坠落，头部撞击地面，当时患儿哭闹不止，伴有短暂意识模糊，约1分钟后意识恢复，无呕吐、抽搐等症状。家长未予重视，未及时就医。1天前患儿出现精神萎靡，进食量减少，伴有呕吐2次，为胃内容物，非喷射性。遂送至我院就诊，门诊行头颅CT检查提示：右侧颞顶部硬膜外血肿，量约20ml，中线结构向左偏移约0.5cm。为进一步治疗，以“右侧颞顶部硬膜外血肿”收入院。患儿既往体健，无高血压、糖尿病等慢性病史，无手术、外伤史，无药物过敏史。

三、护理评估

（一）一般情况

患儿体温36.8℃，脉搏90次/分，呼吸22次/分，血压95/60mmHg。神志清楚，精神稍萎靡，对答基本切题，但反应较平时稍迟钝。

（二）神经系统评估

患儿双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。四肢肌力、肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。GCS评分13分（睁眼4分，言语4分，运动5分）。

（三）身体状况评估

头部右侧颞顶部可见一约2cm×3cm大小的头皮血肿，局部皮肤稍肿胀，无破损及出血。患儿主诉头部疼痛，疼痛评分3分（FLACC评分法：面部表情1分，腿部动作1分，活动度0分，哭闹0分，安抚度1分）。进食量较平时减少约1/3，大小便正常。

（四）辅助检查评估

血常规检查：白细胞计数6.5×10?/L，中性粒细胞比例55%，血红蛋白120g/L，血小板计数250×10?/L，各项指标均在正常范围内。凝血功能检查：凝血酶原时间11.5秒，活化部分凝血活酶时间35秒，均正常。头颅CT复查（入院后6小时）：右侧颞顶部硬膜外血肿量较入院时无明显变化，中线结构偏移程度同前。

四、护理问题

急性疼痛：与头部外伤及血肿压迫有关。患儿主诉头部疼痛，FLACC评分3分。

潜在并发症：脑疝、颅内压增高、感染等。患儿存在硬膜外血肿，中线结构有偏移，存在颅内压增高及脑疝的风险；头部有头皮血肿，存在感染的可能。

营养失调：低于机体需要量，与患儿精神萎靡、进食量减少有关。患儿近1天进食量较平时减少约1/3。

焦虑（家长）：与患儿病情及担心预后有关。家长对患儿的病情较为担忧，不断询问治疗及康复情况。

知识缺乏：家长缺乏关于小儿硬膜外血肿的护理、康复及预防等相关知识。

五、护理措施

（一）疼痛护理

保持病室安静、舒适，光线柔和，减少不必要的刺激，为患儿创造良好的休息环境，有助于减轻疼痛。

密切观察患儿疼痛的程度、性质及持续时间，每4小时采用FLACC评分法评估一次，并记录在护理记录单上。

可通过讲故事、玩玩具等方式转移患儿的注意力，缓解疼痛。若疼痛评分超过4分，及时报告医生，遵医嘱给予止痛药物，如对乙酰氨基酚混悬液，并观察药物疗效及不良反应。

（二）并发症的预防与护理

密切观察患儿的意识状态、瞳孔变化、生命体征及肢体活动情况，每30分钟至1小时观察一次，并做好记录。若发现患儿意识障碍加重、瞳孔不等大、血压升高、脉搏减慢、呼吸不规则等脑疝先兆症状，立即报告医生，并做好抢救准备。

抬高床头15°-30°，以利于颅内静脉回流，降低颅内压。保持患儿头部正直，避免头部过度屈曲或扭转，以防颅内压增高。

遵医嘱使用甘露醇等脱水药物，严格按照医嘱的剂量、时间和速度给药，观察药物的疗效及不良反应，如有无电解质紊乱等。

保持头部头皮血肿部位的清洁干燥，避免受压和摩擦，防止皮肤破损引起感染。定期观察头皮血肿的大小、颜色变化，若发现血肿增大或出现红肿、发热等感染迹象，及时报告医生处理。

（三）营养支持

评估患儿的营养状况和进食能力，制定个性化的饮食计划。给予高热量、高蛋白、高维生素、易消化的流质或半流质饮食，如牛奶、鸡蛋羹、蔬菜粥等。

鼓励患儿少量多餐，耐心喂养，避免强迫进食，以减轻患儿的不适感。若患儿进食困难，遵医嘱给予静脉营养支持，保证机体的营养需求。

观察患儿的进食情况、呕吐情况及体重变化，及时调整饮食计划。

（四）心理护理

主动与家长沟通，向家长介绍患儿的病情、治疗方案及护理措施，解答家长的疑问，减轻家长的焦虑情绪。

鼓励家长多陪伴患儿，给予患儿安慰和关爱，让患儿