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小儿硬膜下血肿护理查房记录

一、疾病介绍

小儿硬膜下血肿是指血液积聚在小儿硬脑膜与蛛网膜之间的潜在腔隙。多由外伤引起，如坠落、撞击等，少数可因凝血功能异常、脑血管畸形等导致。由于小儿颅骨尚未完全闭合，颅内代偿空间较小，血肿形成后易引起颅内压升高，若不及时处理，可能影响患儿神经系统发育，甚至危及生命。临床表现多为呕吐、嗜睡、烦躁不安、抽搐、前囟隆起等，部分患儿可出现运动或意识障碍。

二、病史简介

患儿张某，男，1岁2个月，因“头部外伤后呕吐、嗜睡6小时”入院。患儿于6小时前在家中玩耍时不慎从约80cm高的沙发上坠落，头部着地（具体部位不详），当时哭闹约10分钟后入睡，醒后出现频繁呕吐，共呕吐5次，为胃内容物，非喷射性，量中等。随后患儿精神逐渐萎靡，出现嗜睡状态，呼唤能睁眼，但反应较平时明显迟钝。无抽搐、发热，无耳鼻出血。

患儿父母立即带其至当地医院就诊，行头颅CT检查示：右侧额颞顶部硬膜下血肿，血肿量约15ml，中线结构向左偏移约3mm。为求进一步诊治，转至我院。患儿既往体健，无手术、外伤史，无输血史，无食物、药物过敏史，按国家计划免疫接种疫苗。家族中无类似疾病患者。

三、护理评估

一般情况：患儿体温36.8℃，脉搏120次/分，呼吸28次/分，血压85/55mmHg，体重10kg。神志呈嗜睡状态，呼唤能睁眼，对疼痛刺激有反应，哭声较弱。

头部情况：头围46cm，前囟隆起，张力较高，约2.0cm×2.0cm，无搏动。右侧额颞部可见一约2cm×3cm大小头皮血肿，局部皮肤无破损，触之患儿哭闹明显。

神经系统：瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。四肢肌力、肌张力较正常稍降低，握持反射、吸吮反射减弱，膝跳反射、跟腱反射可引出。

其他情况：皮肤黏膜无黄染、出血点，心肺听诊未闻及异常，腹平软，无压痛、反跳痛，肠鸣音正常。尿量约150ml/8h，尿色淡黄。

辅助检查：血常规示白细胞8.5×10?/L，中性粒细胞55%，血红蛋白120g/L，血小板250×10?/L；凝血功能检查正常。复查头颅CT示：右侧额颞顶部硬膜下血肿，血肿量较前无明显增加，中线结构偏移同前。

四、护理问题

颅内压增高：与硬膜下血肿导致颅内占位效应有关。患儿出现呕吐、嗜睡、前囟隆起等表现，提示颅内压升高。

意识障碍：与血肿压迫脑组织、颅内压升高有关。患儿目前处于嗜睡状态，反应迟钝。

潜在并发症：脑疝、感染、癫痫等。颅内压持续升高可能引发脑疝；头部外伤及可能的侵入性操作存在感染风险；脑组织损伤可能导致癫痫发作。

营养失调：低于机体需要量，与呕吐、食欲下降有关。患儿频繁呕吐，进食量减少。

父母焦虑：与患儿病情较重、担心预后有关。患儿父母对疾病知识缺乏，看到患儿状态不佳而表现出明显的焦虑情绪。

五、护理措施

降低颅内压护理：

保持患儿安静，绝对卧床休息，抬高床头15°-30°，以利于颅内静脉回流，减轻脑水肿。

密切观察患儿呕吐情况，记录呕吐的次数、量、性质，呕吐后及时清理口腔分泌物，保持呼吸道通畅，防止误吸。

遵医嘱静脉输注甘露醇注射液（0.5g/kg），每6小时一次，输注时注意速度，确保在30分钟内滴完，观察有无药液外渗。

严密监测生命体征及意识、瞳孔变化，每30分钟测量一次体温、脉搏、呼吸、血压，观察瞳孔大小、对光反射，若出现瞳孔不等大、对光反射迟钝或消失，意识障碍加重，应立即报告医生。

意识障碍护理：

建立床头交接班制度，详细记录患儿意识状态变化，如嗜睡程度、对刺激的反应等。

保持患儿舒适体位，定时翻身（每2小时一次），翻身时动作轻柔，避免剧烈搬动头部，防止颅内压波动。

加强皮肤护理，保持皮肤清洁干燥，预防压疮发生。

并发症预防护理：

严格执行无菌操作，对于头部头皮血肿部位，避免按压、揉搓，观察皮肤有无破损，预防感染。

遵医嘱应用抗生素预防感染，观察药物疗效及不良反应。

备好抗癫痫药物及急救物品，如地西泮注射液、吸痰器等，若患儿出现抽搐，立即通知医生，并给予吸氧、保持呼吸道通畅等处理。

营养支持护理：

患儿呕吐期间暂禁食，待呕吐停止、病情稳定后，逐渐给予清淡、易消化的流质饮食，如米汤、果汁等。

少量多餐，避免一次进食过多引起呕吐。

监测患儿体重变化及营养状况，必要时遵医嘱给予静脉营养支持。

心理护理：

主动与患儿父母沟通，向其讲解疾病相关知识、治疗方案及护理措施，减轻其焦虑情绪。

鼓励父母参与患儿护理，如喂食、安抚等，增强其信心。

及时向父母反馈患儿病情变化，让其了解治疗进展。

六、总结与医嘱

总结：患儿张某因头部外伤导致右侧额颞顶部硬膜下血肿，目前处于嗜睡状态，存在颅内压升高、意识障碍等问题。经过上述护理措施，患儿呕吐次数减少，意识状态较入院时略有好转，生命体征基