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小儿脑出血重症护理查房记录

一、疾病介绍

小儿脑出血是指小儿脑内血管破裂引起的出血，属于儿科常见的急危重症之一。该病起病急骤，病情进展迅速，若不及时诊治，可能会导致严重的神经系统后遗症，甚至危及生命。常见病因包括脑血管畸形、凝血功能障碍、产伤、外伤等。出血后，血液在脑内形成血肿，会压迫周围脑组织，引起颅内压升高，进而出现意识障碍、呕吐、抽搐、肢体活动障碍等一系列症状。及时有效的治疗和精心的护理对于改善患儿预后至关重要。

二、病史简介

患者张某，男，2岁。于3天前无明显诱因出现呕吐，呈喷射状，呕吐物为胃内容物，共呕吐5次。随后出现意识模糊，反应较前明显迟钝，家长遂将其送至我院急诊。

急诊行头颅CT检查示：右侧基底节区脑出血，出血量约12ml，中线结构向左偏移约0.5cm。急诊以“小儿脑出血”收入我科重症监护室。

患儿既往体健，无外伤史，无出血性疾病家族史。入院时查体：体温37.2℃，脉搏120次/分，呼吸28次/分，血压95/60mmHg。神志呈嗜睡状态，呼唤能睁眼，但不能准确应答。双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射迟钝。四肢肌力检查：右侧肢体肌力Ⅱ级，左侧肢体肌力Ⅲ级，肌张力稍增高。

三、护理评估

意识状态：患儿目前处于嗜睡状态，GCS评分10分（睁眼3分，言语3分，运动4分），较入院时（GCS评分8分）有所改善，但仍有嗜睡表现，对周围环境反应欠佳。

生命体征：体温37.0℃，脉搏115次/分，呼吸25次/分，血压90/55mmHg。近24小时内，体温波动在36.8-37.5℃之间，脉搏波动在110-130次/分，呼吸波动在22-30次/分，血压波动在85-100/50-65mmHg，生命体征相对平稳，但仍需密切监测。

神经系统症状：双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射较前灵敏。右侧肢体肌力Ⅱ级，左侧肢体肌力Ⅲ级，较入院时无明显变化。未再出现呕吐症状，但仍有轻微烦躁表现。

颅内压监测：通过颅内压监测仪监测，目前颅内压为18mmHg（正常小儿颅内压为3-7.5mmHg），仍高于正常水平，需继续降颅压治疗。

呼吸功能：自主呼吸平稳，呼吸节律规整，无呼吸暂停现象。经皮血氧饱和度维持在96%-98%（未吸氧状态下）。

消化功能：入院后给予鼻饲喂养，目前鼻饲量为每次50ml，每3小时一次，患儿无腹胀、腹泻现象，胃残余量每次均小于10ml，消化功能尚可。

皮肤状况：患儿全身皮肤完整，无压疮、皮疹等情况。骶尾部、足跟等骨突部位皮肤颜色正常，弹性可。

四、护理问题

颅内压增高：与脑内血肿压迫脑组织有关。

意识障碍：与脑出血导致脑组织损伤有关。

肢体活动障碍：与脑出血引起的神经功能受损有关。

潜在并发症：如颅内感染、压疮、肺部感染等。

营养失调：可能低于机体需要量，与摄入不足、代谢增加有关。

家长焦虑：与患儿病情危重、预后不确定有关。

五、护理措施

降低颅内压护理：

保持患儿绝对卧床休息，抬高床头15°-30°，以利于颅内静脉回流，减轻脑水肿。

严格控制液体入量，遵医嘱给予甘露醇注射液50ml静脉滴注，每6小时一次，滴注过程中密切观察患儿有无不良反应，如尿量减少、电解质紊乱等。

保持病室安静，避免强光、噪音等刺激，减少不必要的搬动和操作，防止颅内压突然升高。

意识障碍护理：

密切观察患儿意识状态变化，每小时观察一次GCS评分，并做好记录。

保持呼吸道通畅，及时清理口腔、鼻腔分泌物，防止误吸。必要时给予氧气吸入，维持血氧饱和度在95%以上。

定期协助患儿翻身、叩背，每2小时一次，防止痰液积聚，预防肺部感染。

肢体活动障碍护理：

定时为患儿进行肢体被动活动，包括关节屈伸、旋转等，每个关节活动3-5次，每天3-4次，防止关节僵硬和肌肉萎缩。

保持肢体功能位，右侧肢体可用软枕垫起，防止足下垂、关节畸形。

预防并发症护理：

加强皮肤护理，每2小时翻身一次，翻身时动作轻柔，避免拖、拉、推等动作，保持皮肤清洁干燥，预防压疮发生。

严格执行无菌操作，吸痰、导尿等操作时遵守操作规程，定期更换引流袋，防止颅内感染和泌尿系统感染。

观察患儿体温变化，若出现发热，及时查找原因，并遵医嘱给予物理降温或药物降温。

营养支持护理：

继续给予鼻饲喂养，严格按照医嘱控制鼻饲量和速度，每次鼻饲前回抽胃残余量，若残余量过多，适当延长鼻饲间隔时间。

鼻饲液选择营养丰富、易消化的流质食物，保证患儿营养供给。定期监测患儿体重、血红蛋白等指标，评估营养状况。

心理护理：

主动与家长沟通，向家长介绍患儿的病情、治疗方案和护理措施，让家长了解患儿的情况，减轻家长的焦虑情绪。

鼓励家长参与患儿的护理过程，如协助翻