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小儿软组织损伤护理查房记录

一、疾病介绍

小儿软组织损伤是指小儿身体的肌肉、筋膜、肌腱、韧带、皮肤、皮下组织等受到外力作用（如撞击、牵拉、摩擦等）而发生的损伤，常表现为局部肿胀、疼痛、淤血、皮肤破损等症状。由于小儿皮肤娇嫩、组织器官发育尚未成熟，损伤后恢复过程相对特殊，护理不当易引发感染、愈合延迟等问题，因此科学规范的护理对患儿的康复至关重要。

二、病史简介

患者张某，男，5岁，于2025年7月10日因玩耍时不慎摔倒，右肘部撞击地面，当即出现右肘部疼痛、哭闹不止，家长发现局部肿胀明显，遂送至我院就诊。

入院时查体：体温36.8℃，脉搏95次/分，呼吸22次/分。右肘部可见约3cm×2cm大小的皮肤擦伤，创面有少量渗血，周围皮肤红肿，范围约5cm×4cm，触之患儿哭闹明显，右肘关节活动受限，末梢血运良好，感觉正常。X线检查显示右肘部未见骨折及脱位征象。

患儿既往体健，无过敏史，无传染病史，按国家规定程序预防接种。

三、护理评估

一般状况：患儿神志清楚，精神状态稍差，因疼痛时有哭闹，饮食量较平时减少，睡眠尚可，大小便正常。

局部情况：右肘部擦伤创面仍有少量淡黄色渗出液，周围红肿较入院时有所减轻，范围约4cm×3cm，触痛较前缓解，患儿对触碰右肘部仍有抵触情绪。右肘关节活动度较前略有改善，可做轻微的屈伸动作，但活动范围受限，主动活动时患儿诉疼痛。

心理状态：患儿年龄较小，对医院环境陌生，加上损伤带来的疼痛，表现出恐惧、焦虑情绪，依赖家长，见到医护人员时易哭闹。

家庭护理情况：家长对患儿病情较为担心，急于了解护理方法和预后情况，有较强的护理意愿，但缺乏相关护理知识，如对创面消毒方法、如何观察病情变化等了解不足。

四、护理问题

疼痛：与右肘部软组织损伤有关。患儿因疼痛出现哭闹、活动受限等表现。

有感染的风险：与右肘部皮肤擦伤、创面暴露有关。创面若护理不当，易受到细菌侵袭引发感染。

肢体活动受限：与损伤后疼痛、肿胀及患儿对疼痛的恐惧有关。右肘关节活动范围较正常明显减小。

焦虑（患儿及家长）：患儿因疼痛和陌生环境感到恐惧焦虑；家长因担心患儿病情及预后而产生焦虑。

知识缺乏（家长）：家长缺乏小儿软组织损伤的护理知识，如创面护理、病情观察、功能锻炼等方面的知识。

五、护理措施

疼痛护理：

保持患儿舒适体位，避免右肘部受压，减少不必要的搬动。

转移患儿注意力，如给患儿讲故事、玩玩具等，减轻其对疼痛的关注。

遵医嘱必要时给予止痛药物，并观察药物疗效及不良反应。

预防感染护理：

每日用生理盐水清洗创面，去除分泌物及异物，然后用碘伏消毒创面及周围皮肤，消毒范围至少超过创面边缘5cm，最后用无菌纱布覆盖，保持创面清洁干燥。

观察创面情况，如渗出液的颜色、量、气味等，若发现渗出液增多、颜色变深、有异味，或创面周围红肿加剧，及时报告医生处理。

指导家长勤给患儿更换衣物，保持衣物清洁柔软，避免创面与脏物接触。

促进肢体功能恢复护理：

在患儿疼痛缓解后，指导并协助其进行右肘关节的轻微活动，如缓慢屈伸等，每次活动时间不宜过长，以患儿不感到明显疼痛为宜，逐渐增加活动范围和次数。

局部肿胀明显时，可在损伤后48小时内用冰袋冷敷，每次15-20分钟，每日3-4次，减轻肿胀和疼痛；48小时后改用热敷，促进局部血液循环，加速肿胀消退和组织修复。

心理护理：

对待患儿态度和蔼、亲切，多与患儿沟通交流，给予鼓励和安慰，减轻其恐惧焦虑情绪。

向家长详细介绍患儿病情、治疗方案及预后情况，解答家长的疑问，缓解家长的焦虑情绪，争取家长的配合。

健康指导：

向家长讲解创面护理的正确方法，包括清洗、消毒、包扎等步骤，示范操作过程，确保家长能够掌握。

告知家长观察病情变化的要点，如创面是否感染、肢体活动情况等，如有异常及时就医。

指导家长合理安排患儿饮食，给予高蛋白、高维生素、易消化的食物，如鸡蛋、牛奶、蔬菜、水果等，促进创面愈合。

嘱咐家长在患儿恢复期间，避免其右肘部再次受到损伤，玩耍时做好保护措施。

六、总结与医嘱

总结

患儿张某右肘部软组织损伤诊断明确，经过几天的治疗和护理，右肘部肿胀、疼痛较前缓解，创面渗出减少，无感染迹象，右肘关节活动度略有改善。患儿及家长的焦虑情绪有所减轻，家长对基本护理知识有了一定了解。但仍需继续加强护理，促进患儿完全康复。

医嘱

继续按照上述护理措施进行护理，保持创面清洁干燥，按时换药。

坚持进行右肘关节功能锻炼，逐渐增加活动范围和强度，避免关节僵硬。

注意患儿饮食营养，保证充足的睡眠，促进身体恢复。

如发现创面感染（如红肿加剧、有脓性分泌物等）、右肘关节活动度无改善或加重、患儿出现发热等异常情况，及时来院就诊。

一周后复诊，评估患儿恢复情况。