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小儿普外科重症护理查房记录

一、疾病介绍

小儿普外科重症涵盖多种严重的外科疾病，如急性化脓性阑尾炎伴穿孔、先天性肠闭锁、肠套叠并发肠坏死等，这些疾病往往起病急、进展快，对患儿的生命健康构成严重威胁。此类疾病常伴随剧烈腹痛、呕吐、发热等症状，若不及时治疗和精心护理，可能引发感染性休克、多器官功能衰竭等严重并发症。本次查房涉及的疾病为急性化脓性阑尾炎伴穿孔，该疾病在小儿群体中较为常见，由于小儿大网膜发育不完善，炎症难以局限，容易导致穿孔，进而引发弥漫性腹膜炎，病情较为危急。

二、病史简介

患儿张某，男，5岁。因“腹痛3天，加重伴呕吐、发热1天”入院。患儿3天前无明显诱因出现腹痛，初始为脐周隐痛，呈阵发性，家长未予重视。1天前腹痛加重，转移至右下腹，呈持续性剧痛，同时出现呕吐，呕吐物为胃内容物，共呕吐4次，量约300ml，伴有发热，体温最高达39.5℃，无畏寒、抽搐，无腹泻、便血。家长遂带其来我院就诊，门诊以“急性阑尾炎”收入院。

入院查体：T39.2℃，P130次/分，R30次/分，BP90/60mmHg。神志清楚，精神萎靡，急性痛苦面容。右下腹压痛、反跳痛及肌紧张明显，肠鸣音减弱，2次/分。

辅助检查：血常规：白细胞计数18.5×10?/L，中性粒细胞比例85%，C反应蛋白120mg/L。腹部B超示：右下腹可见肿大的阑尾，直径约1.2cm，阑尾腔内可见粪石，阑尾周围有液性暗区，提示急性化脓性阑尾炎伴穿孔可能。腹部CT示：阑尾增粗，壁增厚，周围脂肪间隙模糊，可见游离气体及液体，符合急性化脓性阑尾炎伴穿孔并弥漫性腹膜炎表现。

患儿既往体健，无手术史、外伤史，无食物、药物过敏史，预防接种按国家规定进行。

三、护理评估

（一）生理评估

生命体征：入院后持续监测生命体征，T38.8-39.5℃，P125-135次/分，R28-32次/分，BP85-95/55-65mmHg。

疼痛评估：采用FLACC疼痛评分法，患儿哭闹明显，面部表情痛苦，腿部伸直或蜷曲，活动受限，疼痛评分6分，属于中度疼痛。

消化系统：患儿仍有轻微呕吐，呕吐物为少量黄绿色液体，24小时呕吐量约50ml。腹胀明显，腹围较入院时增加2cm，目前腹围为55cm。肛门已排气，但排便较少，24小时排便1次，量少，呈稀便。

皮肤黏膜：患儿口唇干燥，弹性差，皮肤弹性尚可，无皮疹、出血点。

水电解质及酸碱平衡：实验室检查示：血清钠132mmol/L，血清钾3.2mmol/L，血氯95mmol/L，血气分析示pH7.32，碳酸氢根18mmol/L，提示存在轻度低钠、低钾血症及代谢性酸中毒。

（二）心理社会评估

患儿因疾病疼痛和陌生环境，表现出恐惧、焦虑，对医护人员的操作有抵触情绪，哭闹不止。家长也因患儿病情较重而忧心忡忡，对治疗和护理存在诸多疑问，担心预后。

四、护理问题

疼痛：与阑尾炎症及穿孔导致的腹膜炎有关。

体温过高：与细菌感染有关。

体液不足：与呕吐、禁食、发热导致体液丢失过多有关。

潜在并发症：感染性休克、切口感染、肠粘连等。

焦虑（患儿及家长）：与疾病痛苦、担心预后有关。

五、护理措施

疼痛护理：密切观察患儿腹痛的部位、性质、程度及持续时间，遵医嘱给予镇痛药物，如布洛芬混悬液5ml口服，每6小时一次。同时可采用非药物镇痛方法，如讲故事、播放动画片等转移患儿注意力，减轻疼痛。保持病室安静、舒适，减少不良刺激。

体温护理：每4小时测量体温一次，体温超过38.5℃时，给予物理降温，如温水擦浴、额头贴退热贴等。若物理降温效果不佳，遵医嘱给予退热药物，如对乙酰氨基酚混悬滴剂1.5ml口服。及时更换汗湿的衣物和床单，保持皮肤清洁干燥。

体液补充：遵医嘱建立静脉通路，给予补液治疗，补充生理盐水、葡萄糖液及电解质，纠正水电解质及酸碱平衡紊乱。记录24小时出入量，密切观察患儿的尿量、口唇黏膜及皮肤弹性，评估补液效果。

病情观察：严密监测生命体征、意识状态、腹部体征的变化，观察呕吐物的颜色、性质、量，以及排便情况。若患儿出现血压下降、脉搏细速、面色苍白、四肢湿冷等感染性休克先兆症状，立即报告医生，并配合抢救。

感染预防：严格执行无菌操作，遵医嘱使用抗生素，如头孢曲松钠1.0g静脉滴注，每12小时一次。保持切口敷料清洁干燥，若敷料渗血、渗液，及时更换。协助患儿翻身、拍背，鼓励有效咳嗽，预防肺部感染。

心理护理：多与患儿沟通交流，用温和的语言安慰患儿，给予抚摸、拥抱等肢体关怀，减轻其恐惧心理。向家长详细解释病情、治疗方案及护理措施，解答其疑问，增强家长对治疗的信心，使其积极配合护理工作。

六、总结与医嘱

（一）总结

患儿张某为急性化脓性阑尾炎