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小儿脓毒症休克护理查房记录

一、疾病介绍

小儿脓毒症休克是儿科常见的急危重症，是由感染引起的全身炎症反应综合征进一步发展导致的循环功能障碍，可造成多器官功能损害，病情进展迅速，病死率较高。其主要病理生理改变为有效循环血容量减少、微循环障碍、组织灌注不足以及细胞代谢紊乱等。早期识别、及时干预和精心护理对改善患儿预后至关重要。

二、病史简介

患者张某，男，3岁，因“发热伴精神萎靡6小时，抽搐1次”入院。患儿6小时前无明显诱因出现发热，体温最高达39.8℃，伴有精神萎靡、嗜睡，家长给予口服退烧药后体温下降不明显。入院前1小时出现抽搐，表现为意识丧失、双眼上翻、四肢强直抖动，持续约2分钟后自行缓解。既往体健，无特殊疾病史，无药物过敏史。

入院查体：T39.5℃，P180次/分，R40次/分，BP75/45mmHg，体重15kg。神志模糊，精神差，面色苍白，四肢湿冷，皮肤可见花纹，毛细血管再充盈时间延长至5秒。双肺呼吸音粗，可闻及少许湿性啰音。心率180次/分，律齐，心音低钝。腹软，肝脾未触及肿大。

辅助检查：血常规示白细胞计数25×10?/L，中性粒细胞百分比85%，C反应蛋白80mg/L，降钙素原15ng/ml。血生化检查：谷丙转氨酶55U/L，谷草转氨酶60U/L，血肌酐50μmol/L，血钠130mmol/L，血钾3.2mmol/L。血气分析：pH7.25，PaCO?30mmHg，PaO?80mmHg，BE-8mmol/L。血培养结果待回报，胸片提示双肺纹理增粗紊乱。

三、护理评估

（一）一般状况

患儿目前神志呈嗜睡状态，呼唤可睁眼，但反应迟钝。体温38.2℃（经物理降温及药物降温后），P160次/分，R35次/分，BP85/50mmHg。体重15kg，仍有四肢湿冷，皮肤花纹较入院时减轻，毛细血管再充盈时间3秒。

（二）循环系统

患儿心率较入院时有所下降，但仍偏快，心音较前有力。外周静脉通路通畅，正在进行液体复苏，已输入生理盐水200ml，目前静脉输注多巴胺维持血压。尿量每小时约0.8ml/kg，尿色偏深。

（三）呼吸系统

双肺呼吸音仍粗，湿性啰音较前减少。患儿自主呼吸尚平稳，未行机械通气，经鼻导管吸氧，氧流量2L/min，血氧饱和度维持在93%-95%。

（四）神经系统

患儿嗜睡，对疼痛刺激有反应，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射迟钝。

（五）消化系统

腹软，无腹胀，未呕吐，入院后未进食，胃肠减压引流出少量淡黄色液体。

（六）实验室检查

复查血常规：白细胞计数20×10?/L，中性粒细胞百分比80%，C反应蛋白65mg/L。血生化：血钠132mmol/L，血钾3.5mmol/L。血气分析：pH7.30，PaCO?32mmHg，PaO?85mmHg，BE-6mmol/L。

四、护理问题

体温过高：与感染有关。患儿入院时体温高达39.8℃，经处理后仍有发热。

组织灌注不足：与脓毒症导致的循环功能障碍有关。表现为血压偏低、四肢湿冷、皮肤花纹、毛细血管再充盈时间延长、尿量减少等。

气体交换受损：与肺部感染有关。双肺可闻及湿性啰音，血氧饱和度偏低。

意识障碍：与脑灌注不足、感染中毒有关。患儿神志模糊、嗜睡。

潜在并发症：多器官功能障碍综合征、弥散性血管内凝血等。由于脓毒症休克可影响多个器官功能，存在发生并发症的风险。

营养失调：低于机体需要量，与摄入不足、高代谢状态有关。患儿入院后未进食，且处于感染应激状态，能量消耗增加。

五、护理措施

（一）体温监测与控制

每30分钟测量一次体温，密切观察体温变化。

当体温超过38.5℃时，给予物理降温，如温水擦浴、额头冷敷等；必要时遵医嘱使用退烧药，如布洛芬混悬液，并观察用药效果及不良反应。

保持室内空气流通，调节室温至22-24℃，避免过热或过冷环境。

（二）改善组织灌注

迅速建立两条以上静脉通路，保证液体复苏和药物输注通畅。遵医嘱快速输入生理盐水进行液体复苏，密切观察心率、血压、尿量等变化，根据病情调整输液速度和量。

正确使用血管活性药物，如多巴胺，严格控制输液速度，使用输液泵调节，密切观察血压变化，避免血压波动过大。

注意保暖，改善四肢循环，可使用暖箱或热水袋（水温不超过50℃，避免烫伤）保暖，但避免过度加温影响散热。

每小时记录尿量，观察尿色变化，监测肾功能，维持尿量在每小时1ml/kg以上。

（三）维持有效气体交换

持续监测血氧饱和度，根据血氧情况调整氧流量和吸氧方式，必要时准备好机械通气设备。

保持呼吸道通畅，定时翻身、拍背，促进痰液排出。如痰液黏稠，遵医嘱给予雾化吸入治疗。

密切观察呼吸频率、节律、深度的变化，观察有无呼吸困难、发绀等情况，发现异常