小儿脑积水术后护理查房记录.docxVIP

小儿脑积水术后护理查房记录

一、疾病介绍

小儿脑积水是由于脑脊液循环通路受阻、吸收障碍或分泌过多，导致脑脊液在脑室系统和蛛网膜下腔积聚，使脑室扩大、颅内压增高的一种常见神经系统疾病。若不及时治疗，可能会影响患儿的神经系统发育，出现智力障碍、运动功能障碍、癫痫等严重并发症。手术是治疗小儿脑积水的主要方式，术后护理对于患儿的康复至关重要，直接关系到手术效果和患儿的预后。

二、病史简介

患者张某，男，1岁6个月。患儿于出生后3个月家长发现其头围较同龄儿明显增大，前囟饱满，张力增高，伴有嗜睡、吃奶量减少等症状。遂到当地医院就诊，行头颅CT检查提示：双侧脑室及第三、四脑室明显扩大，考虑脑积水。当时给予保守治疗（具体药物及剂量不详），症状未见明显改善。

为求进一步治疗，于2025年6月10日收入我院。入院时体格检查：体温36.8℃，脉搏110次/分，呼吸24次/分，头围52cm（正常同龄儿头围约46-48cm），前囟直径3.0cm×3.0cm，饱满，张力高。神志清楚，精神欠佳，对光反射灵敏，四肢活动可，肌力、肌张力正常。完善相关检查后，于2025年6月15日在全身麻醉下行脑室-腹腔分流术，手术过程顺利，术后安返病房。

三、护理评估

（一）一般情况

术后第5天，患儿张某神志清楚，精神状态较前好转，体温37.2℃，脉搏105次/分，呼吸22次/分，血压85/55mmHg。头围51cm，较术前有所减小，前囟直径2.5cm×2.5cm，张力较前降低，稍显平坦。

（二）伤口情况

手术切口位于右侧枕部，长约3cm，切口敷料干燥，无渗血、渗液，周围皮肤无红肿、发热。缝线在位，无松动、脱落。

（三）神经系统情况

患儿对声光刺激有反应，哭声响亮，眼神灵活。双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。四肢活动自如，肌力、肌张力正常，未出现抽搐、惊厥等异常表现。

（四）引流管情况

脑室-腹腔分流管通畅，按压阀门有弹性，无堵塞。腹部切口处无渗液，患儿无腹痛、腹胀等不适，肠鸣音正常，每分钟4次。

（五）饮食与营养

患儿术后第2天开始进食母乳，目前每次吃奶量约120ml，每日6-7次，无呕吐、腹泻等情况。体重较入院时增加0.2kg，营养状况良好。

（六）睡眠情况

患儿夜间睡眠尚可，每次睡眠时间约3-4小时，白天睡眠2-3次，每次1-2小时，无明显入睡困难或易醒现象。

四、护理问题

潜在并发症：颅内压增高、感染（颅内感染、切口感染、腹腔感染）、分流管堵塞或脱落。

舒适度改变：与手术切口疼痛、体位不适有关。

营养失调：可能低于机体需要量，与术后食欲不佳、消化功能尚未完全恢复有关。

家长知识缺乏：对疾病康复知识、引流管护理及复查重要性了解不足。

五、护理措施

（一）病情观察

密切监测患儿生命体征，每4小时测量体温、脉搏、呼吸、血压1次，若体温超过38.5℃，及时通知医生，并遵医嘱给予物理降温或药物降温。

观察患儿神志、精神状态、瞳孔变化，若出现烦躁不安、嗜睡、呕吐、瞳孔不等大等情况，提示可能出现颅内压增高或其他神经系统并发症，立即报告医生。

定期测量头围，观察前囟张力变化，每周测量2次，做好记录，对比分析病情变化。

（二）伤口与引流管护理

保持手术切口敷料清洁干燥，每日观察切口有无渗血、渗液、红肿，若敷料污染及时更换，严格执行无菌操作。

观察分流管情况，保持引流管通畅，避免受压、扭曲、折叠。指导家长避免患儿剧烈活动，防止分流管脱落。按压分流阀时动作轻柔，按照医生指导的频率和方法进行。

观察腹部情况，注意有无腹胀、腹痛、呕吐等症状，观察腹部切口有无渗液，发现异常及时处理。

（三）疼痛护理

评估患儿疼痛程度，根据患儿表现（如哭闹、拒食、躁动等）判断疼痛情况。

为患儿创造安静、舒适的环境，减少不良刺激。采取舒适的体位，避免压迫手术部位。

若疼痛明显，遵医嘱给予止痛药物，并观察药物疗效及不良反应。

（四）营养支持

鼓励母乳喂养，少量多餐，根据患儿食欲情况逐渐增加喂奶量。

若患儿进食量不足，遵医嘱给予静脉营养支持，保证营养供给。

观察患儿消化情况，若出现呕吐、腹泻等，及时调整饮食，并通知医生处理。

（五）健康教育

向家长讲解疾病康复过程，告知术后注意事项，如避免剧烈运动、防止头部碰撞等。

指导家长进行引流管护理，讲解观察引流管通畅的方法，出现异常及时就医。

强调复查的重要性，告知家长术后1个月、3个月、6个月需到医院复查头颅CT或磁共振，以便评估手术效果和调整治疗方案。

六、总结与医嘱

（一）总结

患儿张某术后恢复情况良好，生命体征平稳，头围较术前减小，前囟张力降低，切口无感染迹象，分流管通畅。但仍存在潜在并发症的风险，家长对