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54.神经纤维瘤病
概述
神经纤维瘤病(neurofibromatosis,NF)是一组具有遗传异质性的神经皮肤综合征,
是由基因缺陷所致的常染色体显性遗传病,可导致中枢或周围神经系统(包括脑、脊髓、
皮肤和骨骼等)肿瘤。NF分为三种类型:占NF患者总数约96%的Ⅰ型神经纤维瘤病
(neurofibromatosistype1,NF1)、约占3%的Ⅱ型神经纤维瘤病(neurofibromatosis
type2,NF2)和少于1%的神经鞘瘤病(schwannomatosis,SWN)。
(一)型Ⅰ神经纤维瘤病
概述
NF1是由NF1(OMIM:613113)基因突变引起的常染色体显性遗传性肿瘤性疾病,外
显率达100%。患者多幼年起病,以多发咖啡牛奶斑(café-au-laitmacules,CALMs)、
神经纤维瘤为特征表现,可累及皮肤、神经、骨骼等多系统,肿瘤存在恶变风险。对于
NF1的管理、治疗仍存在挑战,多学科诊疗势在必行。
病因和流行病学
NF1全球发病率约为1/3000,家族性和散发病例各占半数。NF1是由肿瘤抑制基因
NF1变异所致,新发突变率高,缺乏突变热点。NF1位于染色体17q11.2上,全长约
350kb,包含57个组成性外显子和3个可变剪接外显子,编码由2818个氨基酸组成的胞
浆蛋白—神经纤维蛋白,其广泛表达于神经元、黑素细胞、施万细胞等各种细胞。其带有
中心GTP激活蛋白(GAP)结构域,可与RAS-GTP相互作用,显著提高固有的GTP活
性,使其转化为RAS-GDP,从而降低RAS-GTP的水平,负向调节RAF/MEK/ERK和
PI3K/AKT/mTOR等信号通路,参与细胞分化、增殖及凋亡的调节,在肿瘤发生发展中起
重要作用。在NF1患者皮损内可发现自体的二“次打击”突变,可激活剩余的等位基因(即
杂合性缺失),双等位基因NF1的激活已在神经纤维瘤的施万细胞和CALMs的黑素细胞
中确认。NF1基因变异则导致神经纤维蛋白表达下调甚至失活,RAS通路异常活化,其下
游分子RAF、MEK、ERK、PI3K、AKT、mTOR表达上调,同时磷酸化水平上调,从而促
进肿瘤的发生和发展。
临床表现
NF1最常见的临床表现为CALMs和神经纤维瘤。其他皮肤表现包括皱褶部雀斑、贫血
痣、幼年黄色肉芽肿、蒙古斑周围“无色素晕”;神经系统表现包括认知障碍、学习困难、
注意力缺陷多动障碍、癫痫、视神经胶质瘤(opticpathwayglioma,OPG)、脑干胶质瘤、
脊髓肿瘤、恶性周围神经鞘瘤(malignantperipheralnervesheathtumor,MPNST)等;
骨骼系统病变包括胫骨假关节、蝶骨翼发育不良、脊柱侧弯、身材矮小、巨头畸形、脊椎
发育不良、腰椎翻转、漏斗胸等;其他表现如虹膜错构瘤(Lisch结节)、青光眼、高血压、
先天性心脏病、肺动脉高压、幼年型粒-单核细胞白血病(juvenilemyelomonocytic
leukemia,JMML)、嗜铬细胞瘤、乳腺癌、结直肠癌、胃肠道间质瘤、横纹肌肉瘤等的发
生概率高于健康人群。该疾病存在较大的临床异质性,即使是同一家族的患者之间临床表
现差异也可以很大。随着年龄的增长会出现完全外显的特征,半数患者在1岁时即可出现
典型的临床表现,而其余患者到8岁时才可能基本满足,几乎所有患者在20余岁时均可达
到诊断标准。
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CALMs几乎存在于所有NF1患者皮肤上,且通常是首发表现,约99%的NF1患者于
1岁以内出现,常多发,散在分布于除掌跖外的周身皮肤。典型的CALMs表现为浅褐色至
深咖啡色圆形、卵圆形或不规则形斑片,边界清楚,直径数毫米到数厘米不等,大小随着
儿童身体发育成比例增加。节段型NF1,又称镶嵌性NF1,是神经嵴来源细胞的NF1基因
合子后突变体细胞和正常体细胞镶嵌所致,表现为局限于身体某一区域分布的CALMs、雀
斑和/或神经纤维瘤,病情通常比典型NF1温和。
神经
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