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声带肉芽肿的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者张某，男性，45岁，已婚，某企业技术主管，因“反复声音嘶哑6个月，加重伴咽喉异物感2周”于2025年3月10日入院。患者既往体健，无高血压、糖尿病等慢性病史，否认手术、外伤史，无药物过敏史。吸烟史20年，平均每日10支，饮酒史15年，平均每周饮酒3次，每次约500ml啤酒。患者平时工作压力较大，经常需要长时间与人沟通协调，近半年因项目紧张，频繁加班，说话量明显增加。

（二）主诉与现病史

患者6个月前无明显诱因出现声音嘶哑，呈间歇性，晨起时症状较重，午后略有缓解，未引起重视，未进行特殊治疗。近2周来，声音嘶哑症状明显加重，呈持续性，伴有咽喉部异物感，吞咽时明显，偶有干咳，无吞咽困难、呼吸困难及胸痛等症状。为求进一步诊治，遂来我院就诊，门诊行电子喉镜检查提示：左侧声带中后1/3处可见一表面光滑、淡红色新生物，大小约0.8-×0.5-，基底较宽，声带活动可，闭合欠佳。门诊以“声带肉芽肿”收入院。自发病以来，患者精神状态尚可，食欲、睡眠稍受影响，二便正常，体重无明显变化。

（三）体格检查

T：36.5℃，P：78次/分，R：18次/分，BP：125/80mmHg，身高175-，体重70kg，BMI：22.86kg/m2。发育正常，营养中等，神志清楚，精神可，自主体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉部：耳廓无畸形，外耳道清洁，乳突区无压痛；鼻黏膜无充血，鼻中隔居中，双侧鼻腔通畅，各鼻窦体表投影区无压痛；口唇无发绀，口腔黏膜光滑，牙龈无出血，伸舌居中，咽喉部黏膜轻度充血，双侧扁桃体无肿大，间接喉镜下可见左侧声带中后1/3处新生物，如电子喉镜所示。颈部对称，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，无畸形，双侧呼吸动度一致，语颤对称，叩诊清音，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大，心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱四肢无畸形，关节无红肿，活动自如，双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。

（四）辅助检查

1.电子喉镜检查（2025年3月10日，门诊）：鼻腔黏膜光滑，鼻中隔居中，双侧下鼻甲无肥大。鼻咽部顶后壁黏膜光滑，咽鼓管咽口无红肿。口咽部黏膜轻度充血，双侧扁桃体Ⅰ度肿大，表面光滑。喉咽部黏膜光滑，梨状窝无积液。喉腔：会厌无红肿，抬举可。双侧室带黏膜光滑，无肥厚。左侧声带中后1/3处可见一表面光滑、淡红色新生物，大小约0.8-×0.5-，基底较宽，声带活动度良好，双侧声带闭合欠佳。声门下黏膜光滑，未见新生物。诊断意见：左侧声带肉芽肿。

2.血常规（2025年3月10日，门诊）：白细胞计数6.5×10?/L，中性粒细胞比例62%，淋巴细胞比例30%，血红蛋白135g/L，血小板计数220×10?/L，各项指标均在正常范围。

3.凝血功能检查（2025年3月10日，住院）：凝血酶原时间11.5秒，国际标准化比值1.0，活化部分凝血活酶时间35秒，凝血酶时间16秒，纤维蛋白原3.0g/L，均正常。

4.肝肾功能、电解质检查（2025年3月10日，住院）：谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶20U/L，总胆红素15μmol/L，直接胆红素5μmol/L，间接胆红素10μmol/L，白蛋白40g/L，肌酐75μmol/L，尿素氮5.0mmol/L，钾3.8mmol/L，钠1xmmol/L，氯100mmol/L，各项指标均正常。

5.心电图（2025年3月10日，住院）：窦性心律，心率78次/分，心电图大致正常。

6.胸部X线片（2025年3月10日，住院）：双肺纹理清晰，心影大小形态正常，膈面光滑，肋膈角锐利，未见明显异常。

（五）心理社会评估

患者为企业技术主管，对自身形象和工作能力要求较高，声音嘶哑影响其日常工作沟通，担心病情会对职业发展造成影响，表现出焦虑情绪。患者家属对其病情较为关心，能给予一定的支持，但对声带肉芽肿疾病知识了解较少，存在担忧心理。患者平时社交活动较多，患病后因声音问题减少了社交互动，情绪略显低落。通过焦虑自评x（SAS）测评，得分为55分，提示轻度焦虑；抑郁自评x（SDS）测评，得分为45分，无明显抑郁情绪。

（六）营养评估

采用主观全面评定法（SGA）对患者进行营养评估，患者食欲尚可，近3个月体重无明显变化，BMI为22.86kg/m2，属于正常范围，皮肤弹性良好，无贫血貌，营养状况良好，评为A级。

二、护理计划与