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声门恶性肿瘤的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者男性，62岁，退休教师，因“进行性声音嘶哑3月余，加重伴吞咽疼痛1周”于2025年7月15日入院。患者既往有吸烟史40年，平均每日20支，未戒烟；饮酒史30年，平均每日饮用白酒约100ml，近5年已减少至50ml/日。否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认药物过敏史，否认手术及外伤史。患者育有1子1女，均体健，家庭关系和睦，经济状况良好，对疾病治疗信心充足。

（二）主诉与现病史

患者3个月前无明显诱因出现声音嘶哑，呈持续性，起初认为是“用嗓过度”，自行服用“咽炎片”等药物后症状无明显缓解。近1个月声音嘶哑逐渐加重，说话费力，需提高音量才能被听清，同时伴有咽部干燥、异物感。1周前出现吞咽时咽痛，以吞咽固体食物时明显，偶有咳嗽，无咳痰、咯血，无呼吸困难，无发热、盗汗。为求进一步诊治，遂来我院就诊，门诊行电子喉镜检查提示“声门区新生物，考虑恶性肿瘤可能”，门诊以“声门恶性肿瘤？”收入我科。患者自发病以来，精神状态尚可，食欲稍差，睡眠质量一般，二便正常，体重近3个月下降约5kg。

（三）体格检查

1.一般检查：体温36.8℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压130/80mmHg，身高172-，体重63kg，BMI21.3kg/m2。神志清楚，精神可，发育正常，营养中等，自主体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，全身浅表淋巴结未触及肿大。

2.专科检查：耳鼻咽喉部：外耳及外耳道未见异常，鼓膜完整，标志清晰。鼻腔黏膜光滑，鼻中隔居中，各鼻道未见脓性分泌物及新生物。咽部黏膜轻度充血，双侧扁桃体无肿大，咽后壁未见淋巴滤泡增生。间接喉镜下可见：会厌黏膜光滑，抬举良好，双侧室带对称，黏膜光滑；声门区可见左侧声带前中1/3处有一菜花样新生物，大小约1.5-×1.0-，基底较宽，表面不光滑，触之易出血；右侧声带黏膜光滑，活动尚可；左侧声带活动受限，闭合不全；声门下区未见明显异常。颈部未触及肿大淋巴结，甲状腺未触及肿大，无压痛。

3.其他系统检查：胸廓对称，呼吸动度一致，双肺叩诊清音，听诊呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大，心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱四肢无畸形，活动自如，生理反射存在，病理反射未引出。

（四）辅助检查

1.实验室检查：血常规：白细胞计数6.8×10?/L，中性粒细胞比例62.3%，淋巴细胞比例28.5%，血红蛋白125g/L，血小板计数230×10?/L。血生化：谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶22U/L，总胆红素15.6μmol/L，直接胆红素5.2μmol/L，间接胆红素10.4μmol/L，白蛋白38.5g/L，球蛋白25.3g/L，肌酐78μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，血糖5.3mmol/L，电解质（钾、钠、氯、钙）均在正常范围。肿瘤标志物：癌胚抗原（CEA）2.3ng/ml，细胞角蛋白19片段（CYFRA21-1）3.8ng/ml（参考值0-3.3ng/ml），鳞状上皮细胞癌抗原（SCC）1.8ng/ml（参考值0-1.5ng/ml）。凝血功能：凝血酶原时间11.5秒，活化部分凝血活酶时间35.2秒，凝血酶时间16.8秒，纤维蛋白原2.5g/L。

2.影像学检查：颈部增强CT：甲状腺形态、大小正常，密度均匀，未见明显占位性病变。双侧颈部未见明显肿大淋巴结。喉腔声门区左侧可见软组织密度肿块影，大小约1.6-×1.1-，边界欠清，增强扫描可见轻度强化，左侧声带增厚，喉软骨未见明显破坏，声门下区及气管上段未见明显异常。胸部CT：双肺野清晰，肺纹理走向自然，未见明显结节及肿块影，双肺门不大，纵隔内未见明显肿大淋巴结，心影大小形态正常，双侧胸腔未见积液。腹部超声：肝、胆、胰、脾、双肾未见明显异常。

3.病理检查：电子喉镜下取声门区新生物组织3块，送病理检查。病理结果回报：（声门区）鳞状细胞癌，中分化。免疫组化：CK5/6（+），P63（+），Ki-67（约40%+），EGFR（+），CK7（-），TTF-1（-）。

4.其他检查：肺功能检查：FEV1/FVC85%，FEV1占预计值88%，肺通气功能基本正常。心电图：窦性心律，大致正常心电图。

（五）疾病诊断与分期

根据患者的临床表现、专科检查、辅助检查及病理结果，目前诊断为：声门恶性肿瘤（左侧，鳞状细胞癌，中分化）。参照国际抗癌联盟（UICC）第8版喉癌TNM分期标准：肿瘤*局限于声带，左侧声带活动受限，无区域淋巴结转移及远处转移，故分期为T2N0M0。

（六）心理社会评估

患者入院后，通过