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渗出性胸腔积液的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者男性，68岁，因“反复咳嗽、咳痰伴胸闷气促2月余，加重3天”于2025年7月15日入院。患者2月前无明显诱因出现咳嗽，咳白色黏痰，量约50ml/日，伴活动后胸闷气促，休息后可缓解，无发热、胸痛、咯血等症状。自行服用“止咳糖浆”后症状无明显改善，3天前上述症状加重，平地行走10米即感胸闷气促，夜间不能平卧，遂来我院就诊。门诊胸部CT示：右侧胸腔中等量积液，右肺下叶部分肺组织受压不张。为进一步诊治，以“右侧渗出性胸腔积液原因待查”收入呼吸内科。患者既往有慢性阻塞性肺疾病（COPD）病史10年，长期吸烟史40年，每日约20支，已戒烟5年；否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史；否认药物过敏史。

（二）入院时评估

1.生命体征：体温36.8℃，脉搏92次/分，呼吸24次/分，血压130/80mmHg，血氧饱和度（SpO?）92%（鼻导管吸氧2L/min）。

2.一般情况：神志清楚，精神萎靡，营养中等，体型消瘦，呈端坐位，查体合作。皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。

3.呼吸系统：胸廓对称，右侧呼吸动度减弱，右侧叩诊呈浊音，左侧叩诊呈清音；右侧呼吸音明显减弱，左侧呼吸音清，未闻及干湿性啰音。咳嗽频繁，咳白色黏痰，量约30ml/日，痰液黏稠不易咳出。

4.循环系统：心率92次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，周围血管征阴性。

5.消化系统：腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。

6.神经系统：生理反射存在，病理反射未引出。

（三）辅助检查结果

1.实验室检查：血常规：白细胞计数8.5×10?/L，中性粒细胞比例65%，淋巴细胞比例25%，血红蛋白120g/L，血小板计数230×10?/L。血沉（ESR）35mm/h。C反应蛋白（CRP）18mg/L。肝肾功能：谷丙转氨酶45U/L，谷草转氨酶38U/L，总胆红素15μmol/L，白蛋白32g/L，血肌酐78μmol/L，尿素氮5.2mmol/L。电解质：血钾3.5mmol/L，血钠1xmmol/L，血氯100mmol/L。

2.胸腔积液检查：入院后第2日行右侧胸腔穿刺术，抽出淡黄色浑浊液体约600ml，送检结果示：外观淡黄色浑浊，比重1.020，李凡他试验阳性，白细胞计数1200×10?/L，中性粒细胞比例40%，淋巴细胞比例55%，间皮细胞比例5%。蛋白定量45g/L，乳酸脱氢酶（LDH）350U/L，腺苷脱氨酶（ADA）40U/L，葡萄糖3.0mmol/L。胸腔积液脱落细胞检查未找到癌细胞，结核分枝杆菌涂片及培养阴性。

3.影像学检查：胸部CT（2025年7月15日）：右侧胸腔可见中等量液性密度影，最大深度约6-，右肺下叶受压，肺组织密度增高，支气管通畅；左肺未见明显异常密度影，纵隔居中，心影大小正常。胸部超声（2025年7月15日）：右侧胸腔探及液性暗区，范围约10-×8-×6-，内可见细小点状回声，提示右侧胸腔中等量积液。

4.肺功能检查：FEV?/FVC65%，FEV?占预计值60%，提示中度阻塞性通气功能障碍。

（四）初步诊断与病情分析

初步诊断：1.右侧渗出性胸腔积液（结核性可能性大）；2.慢性阻塞性肺疾病稳定期；3.低蛋白血症。

病情分析：患者为老年男性，有COPD病史，此次因咳嗽、咳痰、胸闷气促加重入院，胸部CT及超声提示右侧中等量胸腔积液。胸腔积液检查示比重＞1.018，李凡他试验阳性，蛋白定量＞30g/L，LDH＞200U/L，符合渗出液标准。结合血沉及CRP轻度升高，ADA40U/L（升高），考虑结核性胸膜炎可能性大，但需进一步排除肿瘤、感染等其他病因。患者目前存在中度阻塞性通气功能障碍，胸腔积液导致肺组织受压，加重通气功能不全，出现活动后胸闷气促、夜间不能平卧等症状，需及时行胸腔穿刺引流缓解症状，并完善相关检查明确病因。同时，患者白蛋白32g/L，存在低蛋白血症，可能影响胸腔积液的吸收，需加强营养支持。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.气体交换受损与胸腔积液导致肺组织受压、肺通气功能障碍有关。

2.清理呼吸道无效与咳嗽无力、痰液黏稠有关。

3.疼痛与胸腔穿刺术、胸膜刺激有关（潜在）。

4.营养失调：低于机体需要量与慢性消耗、摄入不足有关。

5.焦虑与病情反复、担心疾病预后有关。

6.知识缺乏与对疾病病因、治疗及护理措施不了解有关。

7.有感染的危险与胸腔穿刺操作、机体抵抗力下降有关。

（二）护理目标

1.患者气体交换功能改善，SpO?维持在95%以上，胸闷气促症状缓解，可平卧休息，活动耐力提高。

2.患者能有效咳嗽咳痰，痰液顺利排出，呼吸道保持通畅。

3.患者疼痛评分维