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渗出性胸膜炎的护理个案

渗出性胸膜炎是临床常见的胸膜疾病，主要因胸膜受炎症刺激导致液体渗出积聚于胸膜腔，患者常表现为胸痛、发热、呼吸困难等症状，严重影响生活质量。本次护理个案以一名结核性渗出性胸膜炎患者为对象，通过系统的护理评估、计划制定、干预实施及反思改进，探讨临床护理要点，旨在为同类患者的护理提供参考依据。

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者男性，45岁，已婚，农民，因“间断胸痛2周，加重伴发热、气促3天”于2025年8月15日入院。患者2周前无明显诱因出现右侧胸痛，呈针刺样，深呼吸及咳嗽时加重，休息后可稍缓解，未予重视。3天前胸痛症状加重，同时出现发热，体温波动于38.5℃-39.2℃，伴活动后气促、乏力、食欲减退，夜间盗汗明显，为求进一步诊治来我院就诊，门诊以“右侧胸腔积液原因待查”收入呼吸内科。患者既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术、外伤史，无药物及食物过敏史。吸烟史20年，每日约10支，未戒烟；少量饮酒史，无酗酒史。家族中无类似疾病患者。

（二）入院时病情评估

1.症状与体征评估：体温38.8℃，脉搏98次/分，呼吸24次/分，血压125/80mmHg，血氧饱和度93%（自然状态下）。神志清楚，精神萎靡，急性病容。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。胸廓对称，右侧呼吸动度减弱，右侧触觉语颤减弱，叩诊呈浊音，听诊右侧呼吸音消失，左侧呼吸音清晰。心率98次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。双下肢无水肿。神经系统检查未见异常。

2.实验室检查评估：血常规：白细胞计数11.2×10?/L，中性粒细胞比例78.5%，淋巴细胞比例18.2%，红细胞计数4.5×1012/L，血红蛋白130g/L，血小板计数250×10?/L。血沉55mm/h。C反应蛋白35mg/L。结核菌素试验（PPD）：强阳性（硬结直径18mm，伴水疱）。结核抗体：阳性。胸水检查：外观呈草黄色浑浊液体，比重1.020，蛋白定量45g/L，乳酸脱氢酶（LDH）350U/L，腺苷脱氨酶（ADA）60U/L，白细胞计数800×10?/L，其中淋巴细胞比例85%。胸水涂片未找到抗酸杆菌，胸水培养结果待回报。肝功能、肾功能、电解质、血糖、血脂等检查均未见明显异常。

3.影像学检查评估：胸部X线片示：右侧胸腔中量积液，上缘位于第4前肋水平，纵隔无明显移位。胸部CT示：右侧胸膜增厚，胸膜腔内可见大片状液性低密度影，密度均匀，边界清晰，肺组织受压轻度萎缩，双肺未见明显占位性病变。心电图示：窦性心律，大致正常心电图。

4.心理社会评估：患者为家庭主要劳动力，担心疾病影响家庭经济收入及农活安排，入院后因对病情不了解，出现焦虑、紧张情绪，表现为频繁向医护人员询问病情，夜间睡眠质量差。家属对患者病情较为关心，积极配合治疗，但对疾病的护理知识掌握较少。

5.营养状况评估：患者身高175-，体重60kg，体重x（BMI）19.6kg/m2，属于轻度营养不良。近1周食欲减退，每日进食量约为平时的1/2，伴有乏力、盗汗，提示营养摄入不足。

（三）疾病诊断与分型

根据患者症状、体征、实验室检查及影像学检查结果，结合结核菌素试验强阳性、结核抗体阳性，胸水为渗出液（蛋白定量＞30g/L，比重＞1.018，LDH＞200U/L），腺苷脱氨酶＞45U/L，淋巴细胞比例增高，初步诊断为“右侧结核性渗出性胸膜炎”。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.气体交换受损与胸膜腔积液压迫肺组织，肺扩张受限有关。

2.体温过高与结核分枝杆菌感染引起的炎症反应有关。

3.疼痛与胸膜炎症刺激有关。

4.营养失调：低于机体需要量与食欲减退、盗汗导致能量消耗增加有关。

5.焦虑与对疾病认知不足、担心预后及家庭经济负担有关。

6.知识缺乏与缺乏结核性渗出性胸膜炎的治疗、护理及预防知识有关。

7.潜在并发症：胸腔穿刺术相关并发症（如气胸、出血、感染）、药物不良反应（如肝功能损害、听力损害）。

（二）护理目标

1.患者气体交换功能改善，呼吸平稳，血氧饱和度维持在95%以上，气促症状缓解。

2.患者体温恢复正常，发热相关症状消失。

3.患者胸痛症状减轻或消失，疼痛评分≤3分。

4.患者营养状况改善，体重逐渐增加，BMI恢复至正常范围（18.5-23.9kg/m2），食欲好转。

5.患者焦虑情绪缓解，能积极配合治疗与护理，睡眠质量改善。

6.患者及家属掌握结核性渗出性胸膜炎的治疗、护理及预防知识，能正确执行自我护理措施。

7.患者未发生胸腔穿刺术相关并发症及药物不良反应，或并发症发生后得到及时处理。

三、护理过程与干预措施

（一）气体交换受损的护理

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