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心脏术后乳糜胸护理查房记录

一、疾病介绍

乳糜胸是指胸导管破裂或阻塞，导致乳糜液积聚在胸膜腔内的一种疾病。心脏手术是引发乳糜胸的常见原因之一，手术过程中可能损伤胸导管或其分支，使乳糜液漏入胸腔。乳糜液富含蛋白质、脂肪、淋巴细胞等营养成分，长期大量丢失会导致患者出现营养不良、免疫功能下降、电解质紊乱等问题，严重影响患者的术后恢复，因此及时有效的护理至关重要。

二、病史简介

患者张某，男性，56岁，因“主动脉瓣狭窄”于2025年7月1日在全麻下行主动脉瓣置换术。手术过程顺利，术后安返ICU，给予呼吸机辅助呼吸、抗感染、营养支持等治疗。术后第3天，患者拔除气管插管，生命体征平稳，转入普通病房。

术后第5天，患者出现胸闷、气促症状，查体发现右侧呼吸音减弱。行胸部X线检查示右侧胸腔积液，遂行胸腔穿刺术，抽出乳白色液体约500ml，送检结果显示液体中甘油三酯含量为4.2mmol/L，符合乳糜胸诊断。患者既往有高血压病史10年，长期口服硝苯地平缓释片控制血压，血压控制尚可；无糖尿病、冠心病等其他慢性病史，无药物过敏史。

三、护理评估

（一）一般情况

患者神志清楚，精神状态欠佳，表情略显痛苦。体温37.2℃，脉搏88次/分，呼吸22次/分，血压130/85mmHg。身高175cm，体重65kg，近3天体重下降1.5kg。

（二）症状与体征

患者主诉胸闷、气促，活动后症状加重，右侧胸部有轻微胀痛感。查体：右侧胸廓饱满，语颤减弱，叩诊呈浊音，呼吸音较左侧明显减弱。

（三）辅助检查

血常规：白细胞计数7.5×10?/L，中性粒细胞比例65%，血红蛋白120g/L，血小板计数200×10?/L。

生化检查：血清白蛋白32g/L，总蛋白58g/L，甘油三酯1.8mmol/L，胆固醇4.5mmol/L，电解质在正常范围内。

胸腔积液检查：外观呈乳白色，无凝块，比重1.018，白细胞计数0.8×10?/L，以淋巴细胞为主，甘油三酯4.2mmol/L，胆固醇1.2mmol/L。

胸部CT：示右侧胸腔大量积液，纵隔向左侧偏移。

（四）心理状态

患者因术后出现乳糜胸，担心病情恢复，存在焦虑情绪，对治疗和护理有一定的顾虑，希望得到更多的关心和解释。

（五）饮食与营养状况

患者目前禁食，给予全胃肠外营养支持。近3天液体出入量：入量约2000ml/d，出量（包括胸腔引流液、尿液等）约2500ml/d，呈负平衡状态。

四、护理问题

气体交换受损：与胸腔积液压迫肺组织，导致肺通气和换气功能下降有关。

营养失调：低于机体需要量，与乳糜液大量丢失、禁食及胃肠外营养支持不足有关。

焦虑：与疾病恢复缓慢、担心预后有关。

有感染的风险：与胸腔引流管留置、机体营养状况差、免疫功能下降有关。

知识缺乏：患者及家属对乳糜胸的相关知识、治疗护理要点不了解。

五、护理措施

（一）改善气体交换

给予患者半坐卧位，以减轻胸腔积液对肺组织的压迫，改善呼吸功能。

密切观察患者的呼吸频率、节律、深度及血氧饱和度变化，每2小时监测1次，维持血氧饱和度在95%以上。

保持胸腔引流管通畅，妥善固定引流管，避免受压、扭曲、折叠。观察引流液的颜色、性质、量，准确记录24小时引流量，本次查房时引流液为乳白色，24小时引流量约800ml。

遵医嘱定期行胸腔穿刺或胸腔闭式引流，及时排出胸腔内乳糜液，减轻肺压迫。

（二）营养支持护理

严格执行禁食医嘱，给予全胃肠外营养支持，保证能量和营养物质的供给。根据患者的体重、病情等计算每日所需热量和营养物质，合理配置营养液，匀速静脉输注。

密切观察患者的营养状况，每周测量体重2次，定期监测血清白蛋白、总蛋白、电解质等指标，及时调整营养支持方案。

做好静脉导管护理，严格无菌操作，预防导管相关感染。观察穿刺部位有无红肿、渗液等情况，每日更换敷料。

（三）心理护理

主动与患者沟通交流，耐心倾听患者的诉说，了解其焦虑的原因。向患者解释乳糜胸的病因、治疗方法及预后，减轻其思想顾虑，增强治疗信心。

鼓励家属多陪伴患者，给予患者情感支持和安慰，营造温馨的氛围。

指导患者进行放松训练，如深呼吸、听轻音乐等，缓解焦虑情绪。

（四）预防感染

保持病室环境清洁，定期开窗通风，每日紫外线消毒1次，每次30分钟。限制探视人员，减少交叉感染的机会。

严格执行无菌操作技术，进行胸腔穿刺、更换引流袋等操作时，严格消毒皮肤和器械。

观察患者的体温变化，每4小时测量体温1次，如出现体温升高，及时报告医生，遵医嘱给予抗感染治疗。

协助患者做好个人卫生，保持皮肤清洁干燥，预防压疮和皮肤感染。

（五）健康教育

向患者及家属讲解乳糜胸的相关知识，包括病因、症状、治疗方法及护理要点，