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心脏淀粉样变性护理查房记录

一、疾病介绍

心脏淀粉样变性是一种由于淀粉样蛋白在心脏组织内异常沉积，导致心肌结构和功能受损的罕见疾病。淀粉样蛋白的沉积可影响心脏的舒张和收缩功能，进而引发心力衰竭、心律失常等一系列严重并发症。该疾病起病隐匿，进展相对缓慢，早期症状不典型，容易被误诊或漏诊。随着病情的进展，患者会出现胸闷、气短、水肿等症状，严重影响生活质量，甚至危及生命。目前，对于心脏淀粉样变性的治疗主要以缓解症状、延缓疾病进展、提高患者生活质量为主，护理在患者的治疗和康复过程中起着至关重要的作用。

二、病史简介

患者张某，男性，65岁，因“反复胸闷、气短2年，加重伴双下肢水肿1周”入院。

患者2年前无明显诱因出现活动后胸闷、气短，休息后可缓解，当时未予重视，未进行系统诊治。1年前上述症状较前加重，在当地医院就诊，行心电图检查示窦性心律，ST-T段改变；心脏超声提示左心室壁增厚，左心室射血分数55%。当时诊断为“心肌病”，给予对症治疗（具体药物及剂量不详），症状有所缓解。

1周前，患者胸闷、气短症状明显加重，稍活动即出现，同时伴有双下肢水肿，呈凹陷性，夜间不能平卧，为求进一步诊治来我院就诊。门诊以“心脏淀粉样变性？”收入院。患者自发病以来，精神状态尚可，食欲欠佳，睡眠差，大小便基本正常，体重近1个月来下降约3kg。

既往史：高血压病史10年，最高血压160/100mmHg，长期口服硝苯地平缓释片控制血压，血压控制尚可；否认糖尿病、冠心病等病史。否认手术、外伤史，否认输血史，否认食物、药物过敏史。

三、护理评估

（一）身体状况评估

生命体征：体温36.5℃，脉搏92次/分，呼吸22次/分，血压135/85mmHg。

神志：神志清楚，精神略显疲惫，回答问题准确。

皮肤黏膜：皮肤色泽略显苍白，弹性稍差，双下肢皮肤温度较低，无破损、出血点。

呼吸系统：呼吸稍促，双肺底可闻及少量湿性啰音，未闻及干性啰音。

循环系统：心尖搏动位于左锁骨中线外1cm，心界向左扩大，心率92次/分，律齐，心音低钝，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。双下肢凹陷性水肿，达膝关节水平。

消化系统：腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾未触及肿大，移动性浊音阴性。

辅助检查：

血常规：血红蛋白110g/L，红细胞计数3.8×1012/L，白细胞计数6.5×10?/L，血小板计数200×10?/L。

生化检查：白蛋白32g/L，肌酐130μmol/L，尿素氮8.5mmol/L，钾3.8mmol/L，钠135mmol/L。

心肌酶谱：肌酸激酶同工酶（CK-MB）25U/L，肌红蛋白60ng/ml，肌钙蛋白I0.15ng/ml。

心电图：窦性心律，ST-T段广泛压低。

心脏超声：左心室壁增厚（室间隔厚度15mm，左心室后壁厚度14mm），左心室射血分数48%，心包少量积液。

骨髓穿刺活检：可见淀粉样物质沉积。

（二）心理社会状况评估

患者因病情反复、症状加重，对疾病的预后感到担忧，存在焦虑情绪。家属对患者的病情较为关心，积极配合治疗和护理，但对疾病的相关知识了解较少，存在一定的困惑。患者家庭经济状况一般，能够承担目前的治疗费用。

四、护理问题

气体交换受损：与肺淤血、肺水肿有关，患者出现呼吸急促、双肺底湿性啰音。

活动无耐力：与心功能下降、机体缺氧有关，患者稍活动即出现胸闷、气短。

体液过多：与心脏功能不全导致水钠潴留有关，表现为双下肢水肿。

营养失调：低于机体需要量，与食欲欠佳、消化吸收功能下降有关，患者体重下降、白蛋白降低。

焦虑：与疾病预后不确定、症状加重有关。

知识缺乏：与对疾病的病因、治疗、护理知识不了解有关，患者及家属对疾病相关知识知晓度低。

五、护理措施

（一）改善气体交换

给予患者半卧位或端坐位，以减少回心血量，减轻肺部淤血。

持续低流量吸氧，流量2-3L/min，监测血氧饱和度，维持在95%以上。

密切观察患者呼吸频率、节律、深度的变化，以及双肺啰音的变化情况，如有异常及时报告医生。

遵医嘱应用利尿剂、血管扩张剂等药物，观察药物疗效及不良反应，如尿量变化、血压变化等。

（二）提高活动耐力

根据患者的心功能情况，制定合理的活动计划，指导患者进行适当的床上活动，如翻身、肢体伸缩等，逐渐增加活动量，避免过度劳累。

活动过程中密切观察患者的反应，如出现胸闷、气短、心悸等症状，应立即停止活动，卧床休息。

协助患者完成日常生活护理，如洗漱、进食等，减少患者的体力消耗。

（三）减轻体液过多

严格控制患者的液体摄入量，记录24小时出入量，保持出入量平衡。

指导患者低盐饮食，每日食盐摄入量不超过5g，避免食用腌制食品。

观察双下肢水肿的消退情况，每日测量下肢周径，记录变化。