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小儿营养性疾病护理查房记录

一、疾病介绍

小儿营养性疾病是指由于营养物质摄入不足、吸收不良、代谢紊乱或消耗过多等原因引起的一系列疾病，在婴幼儿群体中较为常见。其中，维生素D缺乏性佝偻病是小儿营养性疾病中较为多发的一种，主要是由于体内维生素D不足，导致钙、磷代谢紊乱，从而引起以骨骼病变为特征的全身慢性营养性疾病。

维生素D缺乏性佝偻病的病因主要包括以下几个方面。一是维生素D摄入不足，婴幼儿饮食中维生素D含量较少，若未及时补充，容易导致缺乏。二是日照不足，皮肤经紫外线照射可合成维生素D，婴幼儿户外活动少，日照时间短，会影响维生素D的合成。三是生长速度过快，婴幼儿生长发育迅速，对维生素D和钙、磷的需求量大，若供给不足，易发生佝偻病。四是疾病影响，胃肠道或肝胆疾病会影响维生素D的吸收，肾脏疾病则会影响维生素D的活化。

其临床表现分为初期、激期、恢复期和后遗症期。初期多见于6个月以内的婴儿，主要表现为神经兴奋性增高，如易激惹、烦躁、睡眠不安、夜间啼哭、多汗等，多汗与室温、季节无关，由于汗液刺激，患儿经常摇头擦枕，导致枕后脱发形成枕秃。激期除了神经兴奋性增高的症状外，主要出现骨骼改变和运动功能发育迟缓。骨骼改变在头部表现为颅骨软化、方颅、前囟增大及闭合延迟、出牙延迟等；胸部可出现肋骨串珠、鸡胸或漏斗胸、肋膈沟；四肢可见手镯或脚镯征、O形腿或X形腿；脊柱可出现后凸或侧弯畸形。运动功能发育迟缓，患儿肌肉发育不良，肌张力低下，韧带松弛，表现为头颈软弱无力，坐、立、行等运动功能落后于正常小儿。恢复期经过治疗后，神经兴奋性增高的症状逐渐减轻或消失，精神活泼，肌张力恢复。后遗症期多见于2岁以后的儿童，因婴幼儿期严重佝偻病，残留不同程度的骨骼畸形，如O形腿、X形腿、鸡胸等。

治疗原则以补充维生素D为主，同时注意补充钙剂，加强营养，保证足够的奶量，及时添加转乳期食品，坚持每日户外活动。严重骨骼畸形者可考虑外科手术矫正。

二、病史简介

患者张某，男，1岁，因“夜间哭闹、多汗2个月，发现颅骨软化1周”入院。

患儿家长诉，近2个月来，患儿夜间哭闹明显，常常在睡梦中惊醒，哭闹不止，需要哄抱较长时间才能再次入睡。同时，患儿出汗较多，即使在室温适宜的情况下，头部和背部也经常湿漉漉的，更换衣物的频率较之前明显增加。1周前，家长在给患儿洗澡时，发现其颅骨有软化现象，按压时像按压乒乓球一样有弹性，遂带患儿来我院就诊，门诊以“维生素D缺乏性佝偻病”收入院。

患儿为足月顺产，出生体重3.2kg，出生后母乳喂养，4个月时开始添加辅食，但辅食种类单一，主要以米粉为主，未常规补充维生素D制剂。患儿平时户外活动较少，平均每日户外活动时间不足1小时。

入院查体：体温36.5℃，脉搏110次/分，呼吸24次/分，体重8.5kg，身长72cm。神志清楚，精神尚可，颅骨软化，按压枕骨后部有乒乓球样感觉，前囟约2.5cm×2.5cm，未闭合。胸廓对称，未见明显肋骨串珠及鸡胸、漏斗胸。四肢活动自如，未见手镯或脚镯征，O形腿或X形腿不明显。

实验室检查：血清25-羟维生素D8ng/ml（正常参考值20-100ng/ml），血钙1.8mmol/L（正常参考值2.25-2.75mmol/L），血磷0.7mmol/L（正常参考值1.3-1.9mmol/L），碱性磷酸酶350U/L（正常参考值50-135U/L）。X线检查：长骨钙化带消失，干骺端呈毛刷样、杯口状改变。

三、护理评估

（一）身体状况评估

症状与体征：患儿存在夜间哭闹、多汗等神经兴奋性增高的表现，颅骨软化，前囟未闭合且大小为2.5cm×2.5cm，体重8.5kg，身长72cm，均低于同龄儿童正常均值。

实验室及影像学检查：血清25-羟维生素D、血钙、血磷均低于正常水平，碱性磷酸酶高于正常，X线检查显示长骨钙化带消失，干骺端呈毛刷样、杯口状改变，符合维生素D缺乏性佝偻病激期的表现。

饮食与营养：患儿出生后母乳喂养，4个月添加辅食，但辅食种类单一，主要为米粉，未常规补充维生素D，营养摄入不均衡，维生素D及钙、磷等营养素缺乏。

睡眠与活动：患儿夜间睡眠质量差，哭闹频繁，户外活动少，每日不足1小时，不利于维生素D的合成。

（二）心理社会状况评估

患儿心理：由于身体不适，患儿易出现烦躁、哭闹等情绪，对陌生环境和医护人员可能存在恐惧感。

家长心理：家长因患儿的病情而感到焦虑和担忧，对疾病的病因、治疗及预后缺乏了解，存在一定的心理压力。

家庭社会支持：患儿家庭经济条件一般，家长对小儿营养知识了解不足，缺乏科学喂养的观念和方法。

四、护理问题

营养失调：低于机体需要量