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小儿循证危重症护理查房记录

一、疾病介绍

脓毒症是指由感染引起的全身炎症反应综合征，小儿由于免疫系统尚未发育成熟，是脓毒症的易感人群。小儿脓毒症起病急、进展快，可导致多器官功能障碍综合征，严重威胁患儿的生命健康。其常见的感染源包括肺部感染、腹腔感染、泌尿系统感染等，临床表现多样，可出现发热或低体温、心动过速、呼吸急促、意识改变等症状。循证护理在小儿脓毒症的治疗和护理中具有重要意义，即基于当前最佳的研究证据，结合护理人员的专业技能和患儿的实际情况，制定科学、合理的护理方案，以提高治疗效果，改善患儿的预后。

二、病史简介

患者张某，男，3岁，因“发热伴精神萎靡3天，加重1天”入院。

患儿3天前无明显诱因出现发热，体温最高达39.8℃，伴有精神萎靡，家长自行给予口服退烧药（具体药物及剂量不详），体温可暂时下降，但不久后又再次升高。1天前患儿病情加重，出现呼吸急促，精神状态极差，嗜睡明显，不易唤醒，遂紧急送往我院就诊。

入院查体：体温39.5℃，脉搏160次/分，呼吸40次/分，血压85/55mmHg，体重15kg。神志嗜睡，皮肤黏膜干燥，弹性差，眼窝凹陷。双肺呼吸音粗，可闻及少量湿性啰音。心率160次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛、反跳痛，肝脾未触及肿大。

辅助检查：血常规示白细胞计数25×10?/L，中性粒细胞百分比85%，C反应蛋白120mg/L；降钙素原10ng/ml；血生化检查示血钠130mmol/L，血钾3.2mmol/L，血肌酐80μmol/L；血气分析示pH7.30，PaCO?30mmHg，PaO?65mmHg，BE-8mmol/L；胸部X线片示双肺纹理增粗、紊乱，可见斑片状阴影。

入院诊断：小儿脓毒症、脓毒性休克、急性呼吸窘迫综合征、电解质紊乱（低钠、低钾）、代谢性酸中毒。

三、护理评估

（一）一般状况评估

患儿目前神志嗜睡，呼唤可睁眼，但反应迟钝。体温仍持续在39℃左右，使用退烧药后效果不佳。体重15kg，入院后因进食差，体重较入院前下降0.5kg。

（二）生命体征评估

体温：持续高热，波动在38.5-39.8℃之间，存在感染未控制的情况。

脉搏：150-170次/分，较正常小儿偏快，提示循环系统仍处于应激状态。

呼吸：35-45次/分，呼吸急促，双肺可闻及湿性啰音，存在呼吸功能不全。

血压：经抗休克治疗后，目前血压维持在90/60mmHg左右，但仍需血管活性药物维持。

（三）呼吸系统评估

患儿呼吸急促，呼吸频率35-45次/分，口唇轻度发绀，氧饱和度在未吸氧状态下为85%-90%，吸氧（氧流量3L/min）后可维持在92%-95%。双肺呼吸音粗，湿性啰音较入院时无明显减少。血气分析复查示pH7.35，PaCO?32mmHg，PaO?75mmHg，BE-5mmol/L，较入院时有所改善，但仍存在轻度低氧血症和代谢性酸中毒。

（四）循环系统评估

患儿心率较快，150-170次/分，四肢末梢循环欠佳，肢端稍凉，毛细血管再充盈时间为3秒。经补液和血管活性药物治疗后，中心静脉压维持在6-8cmH?O。

（五）神经系统评估

患儿神志嗜睡，格拉斯哥昏迷评分（GCS）为10分（睁眼2分，语言3分，运动5分），对疼痛刺激有反应，无抽搐、惊厥等表现。

（六）消化系统评估

患儿腹胀明显，肠鸣音减弱，1-2次/分，入院后未排便，有恶心、呕吐症状，呕吐物为胃内容物，量不多。

（七）泌尿系统评估

患儿尿量较少，每小时约0.5ml/kg，尿色深黄，提示肾脏灌注仍不足。

（八）实验室检查评估

复查血常规：白细胞计数20×10?/L，中性粒细胞百分比80%，C反应蛋白90mg/L，较入院时有所下降，提示感染有一定控制。血生化检查：血钠135mmol/L，血钾3.5mmol/L，电解质紊乱较前纠正。血肌酐70μmol/L，肾功能有所改善。

四、护理问题

体温过高：与感染引起的全身炎症反应有关。

气体交换受损：与肺部感染、急性呼吸窘迫综合征有关。

组织灌注不足：与脓毒性休克导致的循环功能障碍有关。

营养失调（低于机体需要量）：与进食差、代谢亢进有关。

有皮肤完整性受损的风险：与长期卧床、营养不良有关。

潜在并发症：多器官功能障碍综合征、弥散性血管内凝血等。

焦虑（家长）：与患儿病情危重、预后不确定有关。

五、护理措施

（一）体温过高的护理

密切监测体温变化，每1-2小时测量一次体温，记录体温变化趋势。

采用物理降温方法，如温水擦浴（水温32-34℃），擦拭大血管走行部位（颈部、腋窝、腹股沟等），每次擦拭时间15-20分钟；也可使用冰袋冷敷头部，注意避免冻伤