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小儿炎症性肠病护理查房记录

一、疾病介绍

小儿炎症性肠病是一种慢性非特异性肠道炎症性疾病，主要包括溃疡性结肠炎和克罗恩病。该病在儿童群体中并不罕见，病因尚未完全明确，可能与遗传、环境、免疫等多种因素相互作用有关。患儿常表现为反复腹痛、腹泻、黏液脓血便、体重下降、生长发育迟缓等症状，严重影响儿童的身心健康和生活质量。由于其病程长、易复发，需要长期的治疗和护理干预。

二、病史简介

患者张某，男，8岁，因“反复腹痛、腹泻伴黏液脓血便1年，加重1周”入院。

患儿1年前无明显诱因出现腹痛，位于脐周及左下腹，呈阵发性隐痛，每次持续约10-20分钟，排便后可稍缓解。同时伴有腹泻，每日3-5次，为稀糊状便，混有少量黏液及脓血，无里急后重感。发病以来，患儿精神状态尚可，但食欲欠佳，近1年体重下降3kg，身高增长较同龄儿童缓慢，仅增长3cm（同龄儿童年均增长约5-7cm）。

1周前，患儿上述症状加重，腹痛频率增加，每日发作5-6次，程度较前明显加剧，腹泻次数增至每日7-8次，黏液脓血便量增多。家长遂带其至我院就诊，门诊以“炎症性肠病？”收入院。

患儿既往体健，无食物、药物过敏史，无传染病接触史，家族中无类似疾病患者。

三、护理评估

（一）一般状况

体温37.8℃，脉搏95次/分，呼吸20次/分，血压95/60mmHg。体重22kg，低于同龄儿童平均体重（8岁男童平均体重约24-28kg）；身高125cm，低于同龄儿童平均身高（8岁男童平均身高约128-135cm）。患儿精神略显萎靡，面色稍苍白，皮肤弹性尚可，无明显脱水征。

（二）消化系统症状

腹痛：患儿主诉脐周及左下腹持续性隐痛，偶有阵发性加剧，疼痛评分（FLACC评分法）为4分，影响日常活动及睡眠。

腹泻：每日排便7-8次，为稀水样便，混有较多黏液及脓血，每次排便量约50-80ml，排便时伴有轻微腹痛。

饮食及营养：患儿每日进食量较少，约为同龄儿童的1/2，喜食流质食物，厌恶油腻及固体食物。近1周进食后易出现腹胀。

（三）辅助检查

血常规：白细胞计数12.5×10?/L（正常参考值4-10×10?/L），中性粒细胞比例72%（正常参考值50-70%），血红蛋白95g/L（正常参考值120-160g/L），提示轻度贫血及感染。

粪便常规：可见大量红细胞、白细胞及黏液，潜血试验阳性。

血沉：35mm/h（正常参考值0-20mm/h），C反应蛋白：28mg/L（正常参考值0-10mg/L），均高于正常，提示炎症活动。

肠镜检查：直肠、乙状结肠黏膜充血、水肿，可见多发浅溃疡及糜烂，符合溃疡性结肠炎表现。

四、护理问题

疼痛：与肠道炎症刺激有关。患儿腹痛频繁，影响日常活动和睡眠。

腹泻：与肠道黏膜受损、吸收功能下降有关。每日排便次数多，伴有黏液脓血便。

营养失调：低于机体需要量，与食欲下降、消化吸收功能障碍有关。患儿体重下降，生长发育迟缓，贫血。

焦虑：与疾病反复、住院治疗有关。患儿及家长对疾病预后担忧，情绪紧张。

知识缺乏：患儿及家长对疾病的病因、治疗、护理及预防复发知识了解不足。

五、护理措施

疼痛护理：密切观察患儿腹痛的部位、性质、程度及持续时间，遵医嘱给予解痉止痛药物。指导患儿采取舒适的体位，如屈膝侧卧位，可适当按摩腹部（避开腹痛剧烈部位），以缓解疼痛。营造安静、舒适的病房环境，减少不良刺激，帮助患儿放松。

腹泻护理：准确记录患儿排便的次数、量、性状及颜色，及时更换污染的衣物、床单，保持肛周皮肤清洁干燥。每次排便后用温水清洗肛周，涂抹护肤膏，预防肛周皮肤破损及感染。遵医嘱给予止泻、抗炎药物，观察药物疗效及不良反应。

营养支持护理：评估患儿的营养状况，与营养师共同制定个性化的饮食计划。给予高热量、高蛋白、高维生素、易消化、少渣的饮食，避免食用辛辣、刺激性、生冷及易引起过敏的食物。鼓励患儿少量多餐，逐渐增加进食量。对于进食困难或营养状况极差的患儿，遵医嘱给予静脉营养支持，监测营养指标的变化。

心理护理：主动与患儿及家长沟通交流，倾听他们的感受和担忧，给予心理安慰和支持。向患儿及家长介绍疾病的相关知识、治疗方案及成功案例，帮助他们树立战胜疾病的信心。鼓励患儿参与一些轻松愉快的活动，如看书、听音乐、玩玩具等，转移其对疾病的注意力，缓解焦虑情绪。

健康教育：向患儿及家长讲解疾病的病因、诱发因素、治疗方法及护理要点，指导他们正确认识疾病。教会家长观察患儿病情变化的方法，如腹痛、腹泻、体温等的异常表现，以便及时发现并处理。告知患儿及家长遵医嘱用药的重要性，讲解药物的作用、用法、剂量及可能的不良反应，避免擅自停药或增减药量。指导患儿养成良好的生活习惯，注意个人卫生，预防感染。

六、总结与医嘱

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