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小儿消化性溃疡护理查房记录

一、疾病介绍

小儿消化性溃疡主要指发生在胃和十二指肠的慢性溃疡，在儿童群体中并不少见。其病因较为复杂，目前认为与幽门螺杆菌感染、药物因素（如长期服用非甾体类抗炎药）、遗传因素、精神紧张等多种因素相关。

从好发部位来看，十二指肠溃疡较胃溃疡更为多见。在临床表现上，不同年龄段的儿童症状存在差异。婴幼儿时期症状往往不典型，可表现为反复呕吐、哭闹不安、食欲差、生长发育迟缓等；学龄前期儿童可能出现上腹部隐痛、餐后不适、恶心呕吐等；学龄期儿童则与成人表现相似，常出现周期性、节律性的上腹痛，胃溃疡多为餐后痛，十二指肠溃疡多为空腹痛或夜间痛，部分患儿还可能伴有反酸、嗳气等症状。若溃疡发生出血，可出现呕血、黑便等情况，严重时可导致贫血甚至休克。

二、病史简介

患者张某，男，6岁，因“反复上腹部疼痛1月余，加重伴黑便2天”入院。

1月前，患儿无明显诱因出现上腹部疼痛，呈阵发性隐痛，多在空腹时发作，进食后可缓解，偶有夜间痛醒情况，家长未予重视。2天前，患儿腹痛加重，疼痛程度较前明显加剧，且出现黑便，每日1-2次，量中等，质软，伴有乏力、食欲下降。

入院查体：体温36.8℃，脉搏92次/分，呼吸20次/分，血压95/65mmHg。神志清楚，精神略显萎靡，面色稍苍白。皮肤黏膜无黄染、出血点，浅表淋巴结未触及肿大。心肺听诊未见异常。腹平软，上腹部有压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常，4次/分。

辅助检查：血常规示血红蛋白95g/L，红细胞计数3.8×1012/L，白细胞计数8.5×10?/L，中性粒细胞比例62%，淋巴细胞比例35%。粪便潜血试验（+++）。幽门螺杆菌检测（13C呼气试验）阳性，DOB值为15.6。胃镜检查示十二指肠球部前壁可见一大小约0.8cm×0.6cm的溃疡，表面覆白苔，周围黏膜充血水肿，胃窦部黏膜散在充血点。

三、护理评估

（一）生理评估

疼痛：患儿主诉上腹部疼痛，疼痛评分（FLACC评分法）为4分，呈阵发性，空腹时明显，夜间偶有痛醒，影响睡眠质量。

营养状况：患儿近1月来食欲下降，近2天进食量明显减少，体重较入院前1周下降0.5kg。皮肤弹性稍差，口唇略显干燥。

排便情况：入院前2天出现黑便，每日1-2次，量中等，入院后仍有黑便。

生命体征：体温36.8℃，脉搏92次/分，呼吸20次/分，血压95/65mmHg，目前生命体征相对平稳，但因有出血情况，需密切监测。

实验室检查：血红蛋白95g/L，提示轻度贫血；粪便潜血试验（+++），提示仍有消化道出血；幽门螺杆菌检测阳性，为溃疡的重要病因。

（二）心理评估

患儿因腹痛和黑便，表现出明显的恐惧和焦虑，对医院环境感到陌生和不安，入院后哭闹次数较多，不配合检查和治疗，如抗拒护士进行静脉穿刺。家长也因患儿病情而焦虑不安，对疾病的预后存在担忧，多次向医护人员询问病情及治疗方案。

（三）社会评估

患儿家庭经济条件一般，父母均为普通工人，对小儿消化性溃疡的相关知识了解较少，缺乏对疾病的护理和预防知识。家长表示会积极配合治疗，但希望医护人员能详细讲解护理要点。

四、护理问题

急性疼痛：与十二指肠球部溃疡有关，表现为上腹部阵发性隐痛，FLACC评分4分，影响睡眠。

营养失调：低于机体需要量，与食欲下降、进食减少及消化道出血有关，患儿体重下降，血红蛋白降低。

焦虑（患儿及家长）：与疾病带来的不适、陌生的医院环境及对预后的担忧有关，患儿哭闹不配合，家长频繁询问病情。

潜在并发症：出血加重、穿孔、幽门梗阻，患儿目前已有黑便，溃疡存在，存在这些并发症的风险。

知识缺乏：家长对小儿消化性溃疡的病因、治疗、护理及预防知识不了解。

五、护理措施

（一）缓解疼痛

密切观察患儿腹痛的部位、性质、程度、发作时间及伴随症状，每4小时评估一次疼痛评分，并记录。

指导患儿采取舒适的体位，如屈膝卧位，以减轻腹部张力，缓解疼痛。

创造安静、舒适的休息环境，减少外界刺激，保证患儿充足的睡眠，避免过度劳累。

遵医嘱给予抗酸、抑酸药物，如奥美拉唑肠溶片，餐前30分钟服用，观察药物疗效及不良反应。

（二）改善营养状况

评估患儿的饮食喜好和耐受情况，制定个性化的饮食计划。出血期间暂禁食，待出血停止后，逐渐给予温凉、清淡、易消化的流质饮食，如米汤、藕粉等，避免过热、过冷、辛辣、刺激性食物及饮料。

少量多餐，每日5-6餐，避免暴饮暴食，进食时细嚼慢咽，以减轻胃肠道负担。

监测患儿的体重变化，每周测量一次体重，并记录。同时，定期复查血常规，观察血红蛋白水平，评估贫血改善情况。

遵医嘱给予静脉补液，补充能量、电解质及血液制品，纠正贫血和水电解质紊乱。

（三）减轻焦虑