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小儿术后脑水肿护理查房记录

一、疾病介绍

小儿术后脑水肿是指小儿在接受手术治疗后，脑组织内水分异常增多，导致脑体积增大的一种病理状态。这是术后常见的并发症之一，若不及时妥善处理，可能会引起颅内压升高，进而影响脑血液循环和脑脊液循环，导致脑功能障碍，严重时甚至会危及患儿生命。小儿的脑组织发育尚未成熟，对脑水肿的耐受性较差，因此术后护理监测尤为重要。

二、病史简介

患者张某，男，5岁，因“颅脑外伤后意识障碍2小时”于2025年7月10日入院。患儿入院前2小时在玩耍时不慎从高处坠落，头部着地，当即出现意识模糊，呼之能应但反应迟钝，无呕吐、抽搐等症状。急送我院就诊，头颅CT检查示：右侧额颞叶脑挫裂伤，为进一步治疗收入院。

入院后完善相关检查，于2025年7月11日在全身麻醉下行“右侧额颞叶脑挫裂伤清除术”，手术过程顺利，术后安返病房。术后第1天（7月12日），患儿意识呈嗜睡状态，呼唤可睁眼，对答尚切题。体温37.5℃，脉搏90次/分，呼吸20次/分，血压95/60mmHg。双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。术后第2天（7月13日），患儿出现烦躁不安，意识较前模糊，呼唤睁眼反应迟钝。复查头颅CT示：右侧额颞叶术区周围脑组织水肿，中线结构向左偏移约0.5cm。

三、护理评估

（一）意识状态

患儿目前处于嗜睡状态，较昨日意识水平下降，呼唤时睁眼费力，对简单指令反应迟钝，偶尔会出现躁动不安的情况。GCS评分由术后第1天的13分降至10分（睁眼3分，语言3分，运动4分）。

（二）生命体征

体温38.2℃，脉搏105次/分，呼吸22次/分，血压105/70mmHg。体温较前升高，考虑与术后吸收热及脑水肿应激有关；脉搏、呼吸、血压均有轻度升高，与颅内压升高存在一定关联。

（三）神经系统体征

双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5mm，对光反射较前迟钝。四肢肌力：左侧肢体肌力4级，右侧肢体肌力3级，较术后第1天（左侧5级，右侧4级）有所下降。生理反射存在，病理反射未引出。

（四）颅内压监测

通过颅内压监测仪监测，患儿当前颅内压为22mmHg（正常小儿颅内压为3-7.5mmHg），明显高于正常范围。

（五）其他情况

患儿术后未出现呕吐症状，已留置尿管，尿量正常，24小时尿量为800ml，尿色淡黄。皮肤黏膜完整，无压疮、皮疹等情况。

四、护理问题

意识障碍：与脑水肿导致脑组织受压、脑功能受损有关。

体温过高：与术后吸收热及脑水肿应激反应相关。

潜在并发症：脑疝，与脑水肿引起颅内压持续升高有关。

肢体活动障碍：与脑组织损伤及脑水肿压迫运动中枢有关。

躁动不安：与颅内压升高、脑组织缺氧有关。

五、护理措施

病情监测：密切观察患儿意识状态、瞳孔变化、生命体征及颅内压变化，每30分钟记录一次。若发现意识障碍加重、瞳孔不等大、对光反射消失、血压升高、脉搏减慢、呼吸不规则等情况，立即报告医生并协助处理。

体位护理：将患儿头部抬高15°-30°，保持头正中位，以利于颅内静脉回流，减轻脑水肿。翻身时动作轻柔，避免剧烈搬动头部，防止颅内压波动。

体温护理：当体温超过38.5℃时，采用物理降温，如温水擦浴、额头冷敷等。若物理降温效果不佳，遵医嘱给予药物降温，如布洛芬混悬液。同时，密切监测体温变化，及时更换汗湿的衣物和床单，保持皮肤干燥。

呼吸道护理：保持呼吸道通畅，定时翻身、拍背，促进痰液排出。必要时给予雾化吸入，稀释痰液。若患儿出现呼吸不畅、发绀等情况，及时给予氧气吸入，氧流量根据病情调节。

用药护理：遵医嘱准确使用脱水剂（如甘露醇）、利尿剂（如呋塞米）等药物，以降低颅内压，减轻脑水肿。输液时严格控制输液速度和输液量，避免短时间内输入大量液体加重脑水肿。观察药物疗效及不良反应，如甘露醇使用过程中注意观察患儿有无血尿、肾功能异常等情况。

安全护理：由于患儿躁动不安，为防止其坠床、抓伤自己，可适当使用约束带，但约束带松紧应适宜，避免影响血液循环。同时，移除床旁危险物品，保持病室环境安静、整洁。

营养支持：在患儿意识清醒、吞咽功能正常的情况下，给予高热量、高蛋白、高维生素的流质饮食，如牛奶、果汁、米汤等。若患儿无法经口进食，遵医嘱给予鼻饲喂养，保证营养供给，促进身体恢复。

肢体功能锻炼：对于肢体活动障碍的患儿，定时协助其进行肢体被动活动，如屈伸关节、按摩肌肉等，防止关节僵硬、肌肉萎缩。

六、总结与医嘱

（一）总结

患儿张某术后出现脑水肿，目前存在意识障碍、体温过高、肢体活动障碍、躁动不安等情况，潜在脑疝等并发症风险。通过实施上述护理措施，密切监测病情变化，及时处理异常情况，以促进患儿脑水肿消退，改善脑