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感染性伤口护理查房记录

一、疾病介绍

感染性伤口是指由细菌、真菌等病原微生物侵入人体皮肤或皮下组织，引起局部组织炎症反应、坏死甚至化脓的伤口。此类伤口若护理不当，可能导致感染扩散，引发全身症状，如发热、寒战等，严重时还可能引起败血症等危及生命的并发症。其主要临床表现包括伤口局部红肿、疼痛、皮温升高、有脓性分泌物，部分患者可伴有发热等全身症状。治疗和护理的关键在于及时清除伤口污染物及坏死组织，控制感染，促进伤口愈合。

二、病史简介

患者张某，男性，45岁，于2025年6月10日因“左小腿被重物砸伤后伤口感染1周”入院。患者1周前在工地作业时，左小腿被重物砸伤，当时伤口约3cm×2cm，深达皮下，自行简单包扎处理后未予重视。3天后伤口出现红肿、疼痛加剧，伴有脓性分泌物渗出，自行涂抹消炎药膏（具体不详）后症状未缓解，且出现发热，体温最高达38.9℃，遂来我院就诊。

入院时查体：T38.5℃，P92次/分，R20次/分，BP120/80mmHg。左小腿伤口部位红肿明显，范围约5cm×4cm，伤口内可见大量黄色脓性分泌物，伴有恶臭味，伤口周围皮肤温度较对侧升高，触痛明显。实验室检查：白细胞计数15.6×10?/L，中性粒细胞百分比85%，C反应蛋白68mg/L。

三、护理评估

（一）伤口情况

左小腿伤口大小约4cm×3cm，深约1.5cm，伤口边缘不整齐，有较多坏死组织。伤口内仍有黄色脓性分泌物，量中等，伴有恶臭味。伤口周围皮肤红肿，范围较入院时缩小至4cm×3cm，皮温较前降低，但仍高于对侧。触痛较前减轻。

（二）全身情况

患者目前体温37.8℃，P88次/分，R19次/分，BP125/85mmHg。精神状态较入院时好转，饮食、睡眠尚可。实验室复查：白细胞计数11.2×10?/L，中性粒细胞百分比75%，C反应蛋白35mg/L，各项指标较入院时均有所下降。

（三）心理状态

患者因伤口恢复较慢，担心影响后续工作，存在焦虑情绪。通过与患者沟通，了解到其对伤口护理知识知晓率较低，渴望获取相关护理知识。

四、护理问题

疼痛：与伤口炎症刺激及清创换药有关。患者诉伤口仍有轻微疼痛，疼痛评分3分（数字评分法）。

感染风险：伤口仍有脓性分泌物，存在感染持续或加重的风险。

焦虑：与担心伤口愈合情况及影响工作有关。

知识缺乏：缺乏感染性伤口护理及康复相关知识。

潜在并发症：如伤口延迟愈合、瘢痕形成等。

五、护理措施

（一）疼痛护理

换药时动作轻柔，避免过度刺激伤口，减轻患者疼痛。

指导患者采用分散注意力的方法，如听音乐、聊天等，缓解疼痛。

若患者疼痛评分超过4分，及时报告医生，遵医嘱给予止痛药物。

（二）感染控制

严格执行无菌操作，每日更换伤口敷料。换药前用碘伏消毒伤口周围皮肤，范围直径不少于10cm，然后用生理盐水冲洗伤口，清除脓性分泌物及坏死组织。

根据伤口分泌物培养及药敏试验结果，遵医嘱局部应用敏感抗生素药膏。

密切观察伤口情况，包括分泌物的颜色、量、气味及伤口周围皮肤的红肿、温度变化，如有异常及时报告医生。

指导患者保持伤口清洁干燥，避免沾水，防止交叉感染。

（三）心理护理

主动与患者沟通，耐心倾听其诉说，了解其焦虑的原因，给予心理疏导。

向患者介绍伤口愈合的过程及成功案例，增强其治疗信心。

鼓励患者家属多陪伴、关心患者，给予情感支持。

（四）健康宣教

向患者讲解感染性伤口的护理知识，包括伤口换药的注意事项、如何观察伤口变化等。

指导患者合理饮食，多进食富含蛋白质、维生素的食物，如鸡蛋、牛奶、新鲜蔬菜水果等，促进伤口愈合。

告知患者适当休息，避免剧烈运动，防止伤口裂开。

向患者说明定期复查的重要性，指导其按时返院复查。

（五）并发症预防

定期评估伤口愈合情况，根据伤口情况调整护理方案，促进伤口早日愈合。

指导患者在伤口愈合后期适当进行功能锻炼，防止关节僵硬，减少瘢痕形成。

六、总结与医嘱

（一）总结

经过一段时间的护理，患者左小腿伤口感染得到有效控制，脓性分泌物减少，周围红肿减轻，疼痛缓解，全身情况良好。患者焦虑情绪有所改善，对伤口护理知识有了一定的了解。但仍需继续加强护理，促进伤口进一步愈合，预防并发症的发生。

（二）医嘱

继续每日伤口清创换药，根据伤口情况调整换药频率。

遵医嘱继续使用抗生素治疗，注意观察药物不良反应。

患者饮食宜清淡、营养丰富，避免辛辣刺激性食物。

注意休息，避免左小腿过度负重及剧烈运动。

如伤口出现红肿、疼痛加剧、分泌物增多或发热等情况，及时来院就诊。

1周后返院复查伤口愈合情况及血常规、C反应蛋白等指标。