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干槽症护理查房记录

一、疾病介绍

干槽症，又称纤维蛋白溶解性牙槽炎，是拔牙后常见的并发症之一，主要发生于下颌阻生智齿拔除后。其病因目前尚未完全明确，一般认为与创伤、感染、拔牙窝内血凝块脱落或溶解等因素相关。典型临床表现为拔牙后2-3天出现剧烈疼痛，疼痛可向耳颞部、下颌下区或头顶部放射，一般镇痛药物不能缓解；检查可见拔牙窝内空虚，或有腐败变性的血凝块，有明显臭味，骨壁有明显触痛，创口周围牙龈略红肿。

二、病史简介

患者张某，男性，35岁，于2025年6月28日因“右下智齿反复疼痛半年”在我院口腔科行右下阻生智齿拔除术。术中顺利，术后给予常规抗感染、止痛治疗（口服阿莫西林胶囊0.5g，每日3次；布洛芬缓释胶囊0.3g，每12小时1次），并嘱咐患者术后注意事项。

患者术后第1天自觉创口轻微疼痛，可忍受，未特殊处理。术后第3天（2025年7月1日），患者出现右下拔牙创口剧烈疼痛，呈持续性，向右侧耳颞部放射，口服布洛芬缓释胶囊后疼痛未缓解，遂来我院复诊。门诊检查后以“右下智齿拔除术后干槽症”收入院。

患者既往体健，无高血压、糖尿病等慢性病史，无药物过敏史，否认吸烟、饮酒史。

三、护理评估

症状评估：患者入院时（2025年7月1日）主诉右下拔牙创口疼痛剧烈，VAS评分8分，疼痛向右侧耳颞部放射，影响睡眠。口腔内有明显臭味。

口腔检查：右下第3磨牙拔牙窝内空虚，无明显血凝块，可见灰白色腐败物覆盖，用探针探查骨壁时，患者疼痛明显加剧，创口周围牙龈轻度红肿，无脓性分泌物。

生命体征：体温37.2℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压120/80mmHg。

心理状态：患者因剧烈疼痛及对疾病预后的担忧，出现焦虑情绪，情绪较为烦躁，反复询问病情及治疗效果。

饮食与睡眠：患者因疼痛影响进食，近2天以流质饮食为主，进食量较平时减少约1/3；夜间因疼痛难以入睡，睡眠时长约3小时/天，睡眠质量差。

用药情况：患者入院前仍按术后医嘱服用阿莫西林胶囊和布洛芬缓释胶囊，但止痛效果不佳。

四、护理问题

急性疼痛：与干槽症导致拔牙窝骨壁暴露、感染刺激有关，表现为患者VAS评分8分，疼痛剧烈且向耳颞部放射。

焦虑：与疼痛剧烈、对疾病预后不确定有关，患者情绪烦躁，反复询问病情。

口腔黏膜完整性受损：与拔牙术后创口愈合不良、干槽症发生有关，表现为拔牙窝内空虚、无正常血凝块。

睡眠形态紊乱：与剧烈疼痛有关，患者睡眠时长减少，睡眠质量差。

营养失调（低于机体需要量）：与疼痛导致进食减少有关，患者进食量较平时减少约1/3。

知识缺乏：与患者对干槽症的病因、治疗及护理知识不了解有关。

五、护理措施

疼痛护理：遵医嘱给予0.5%利多卡因注射液行拔牙窝周围神经阻滞麻醉，以迅速缓解疼痛。麻醉生效后，彻底清创拔牙窝，用3%过氧化氢溶液和生理盐水交替冲洗，直至窝内清洁无臭味，然后在拔牙窝内放置碘仿纱条，以促进肉芽组织生长，缓解疼痛。术后每4小时评估患者疼痛程度，若VAS评分≥4分，及时报告医生，遵医嘱调整止痛药物（改为肌肉注射盐酸布桂嗪注射液100mg，每6小时1次）。同时，为患者创造安静、舒适的休息环境，减少外界刺激，指导患者通过听音乐、深呼吸等方式分散注意力，减轻疼痛感受。

心理护理：主动与患者沟通，耐心倾听其诉说，理解其痛苦和焦虑情绪。向患者详细解释干槽症的病因、治疗方法及预后，告知只要积极配合治疗和护理，一般均可顺利愈合，消除其顾虑。鼓励患者家属多陪伴、关心患者，给予情感支持，帮助患者树立战胜疾病的信心。

口腔护理：指导患者保持口腔清洁，每日用温盐水或漱口液（如复方氯己定含漱液）漱口4-6次，每次含漱1-2分钟，动作轻柔，避免用力漱口导致拔牙窝内碘仿纱条脱落。观察拔牙窝内碘仿纱条是否在位，有无松动、脱落，若出现异常及时报告医生处理。每日检查口腔黏膜情况，观察牙龈红肿是否减轻，有无新的溃疡或感染迹象。

睡眠护理：协助患者调整舒适的体位，如半卧位，以减轻头部充血，缓解疼痛。保持病室安静、光线柔和，减少夜间不必要的操作和干扰。遵医嘱合理使用止痛药物，确保患者在睡前疼痛得到有效控制，提高睡眠质量。

营养支持：根据患者的饮食喜好，为其制定营养丰富、易于咀嚼和消化的饮食计划，如牛奶、鸡蛋羹、肉末粥、蔬菜泥等，保证蛋白质、维生素等营养素的摄入。指导患者少食多餐，避免进食辛辣、刺激性食物，避免过热、过硬食物，防止刺激拔牙创口。监测患者进食量及体重变化，及时调整饮食方案。

健康指导：向患者及家属讲解干槽症的相关知识，包括病因、诱发因素（如拔牙后过早漱口、吸吮、用舌头舔创口等）、治疗过程及注意事项。告知患者避免剧烈运动，注意休息，保证充足的睡眠