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肛门失禁护理查房记录

一、疾病介绍

肛门失禁是指肛门失去对粪便和气体排出的控制能力，导致粪便不自主溢出的一种病症。该病症可由多种原因引起，如神经系统疾病、肛门直肠疾病、外伤等。患者常因无法控制排便而出现肛周皮肤损伤、感染，同时也会给患者的心理和社交带来极大影响，导致自卑、焦虑等情绪，严重影响生活质量。

二、病史简介

患者张某，男性，65岁，因“肛门不自主溢粪3月余”入院。3个月前，患者无明显诱因出现肛门不自主溢粪，初期症状较轻，仅在排便后有少量粪便残留于肛周，未引起重视。随着时间推移，症状逐渐加重，每日溢粪次数增多，可达3-5次，粪便多为稀便或糊状便，严重时在行走、咳嗽等腹压增加的情况下也会出现溢粪现象。

患者既往有糖尿病病史10年，长期口服二甲双胍缓释片控制血糖，血糖控制尚可，空腹血糖波动在6.5-7.8mmol/L，餐后2小时血糖在8.0-10.5mmol/L。有高血压病史8年，最高血压达160/100mmHg，长期服用硝苯地平控释片，血压控制在130-140/85-95mmHg。否认冠心病、脑血管疾病等其他慢性病史，否认外伤、手术史，否认药物过敏史。

入院前1周，患者因肛周皮肤受粪便刺激出现红肿、瘙痒，自行涂抹药膏后症状无明显缓解，为求进一步诊治来我院就诊，门诊以“肛门失禁”收入院。

三、护理评估

（一）身体状况评估

一般情况：患者神志清楚，精神状态尚可，营养中等，体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压135/90mmHg。

局部情况：肛周皮肤可见红肿、糜烂，范围约3cm×4cm，伴有少量渗液，触之患者诉疼痛。肛门指检：肛门括约肌收缩力减弱，肛管静息压降低，约5mmHg（正常范围为20-30mmHg）。

排便情况：每日排便次数5-6次，多为稀便，偶有成形便，排便不受控制，夜间常有粪便溢出，影响睡眠。

辅助检查：肛门直肠测压示肛管最大收缩压为40mmHg（正常范围为80-120mmHg），直肠感觉阈值升高，约60ml（正常范围为25-50ml）。电子结肠镜检查未见明显肠道器质性病变。

（二）心理社会评估

患者因疾病影响，出现明显的焦虑情绪，担心病情无法治愈，害怕与人交往，社交活动明显减少。家属对患者的病情较为关心，但缺乏相关的护理知识，对患者的护理存在一定困难。

四、护理问题

排便失禁：与肛门括约肌收缩力减弱有关。

肛周皮肤完整性受损：与粪便长期刺激肛周皮肤有关。

焦虑：与疾病带来的生活困扰及对预后的担忧有关。

知识缺乏：患者及家属缺乏肛门失禁的护理知识和相关康复训练方法。

五、护理措施

（一）排便失禁的护理

饮食指导：指导患者进食清淡、易消化、少渣的食物，避免食用辛辣、刺激性食物及油腻食物，同时注意饮食卫生，防止腹泻。每日饮水量保持在1500-2000ml，以保持粪便成形，减少稀便对肛门的刺激。

排便训练：帮助患者建立规律的排便习惯，每天固定时间（如早餐后30分钟）协助患者排便，排便时指导患者集中注意力，增加腹压，促进排便。对于排便困难者，可适当使用缓泻剂或开塞露辅助排便，但需严格遵医嘱使用。

肛周护理：每次排便后或溢粪后，及时用温水清洗肛周皮肤，并用柔软的毛巾轻轻擦干，保持肛周皮肤清洁干燥。清洗时动作要轻柔，避免用力擦拭损伤皮肤。

（二）肛周皮肤完整性受损的护理

皮肤护理：对于肛周红肿、糜烂处，遵医嘱涂抹氧化锌软膏或鞣酸软膏，以保护皮肤、促进创面愈合。每日更换干净的内裤，内裤选择宽松、透气的棉质衣物，避免穿紧身化纤衣物，减少对肛周皮肤的摩擦。

局部照射：使用红外线灯照射肛周皮肤，每日2次，每次15-20分钟，照射时距离皮肤30-50cm，避免烫伤皮肤，以促进局部血液循环，加速皮肤修复。

（三）心理护理

沟通交流：主动与患者沟通，倾听其内心的想法和感受，给予心理支持和安慰，鼓励患者表达自己的情绪，帮助其缓解焦虑。向患者介绍疾病的相关知识、治疗方法及成功案例，增强患者战胜疾病的信心。

家庭支持：与家属进行沟通，指导家属多关心、陪伴患者，给予患者情感支持，协助患者进行护理和康复训练，让患者感受到家庭的温暖和关爱。

（四）健康指导

疾病知识指导：向患者及家属讲解肛门失禁的病因、临床表现、治疗方法及预后，让其对疾病有更全面的认识。

康复训练指导：指导患者进行肛门括约肌功能训练，如缩肛运动，每日3次，每次10-15分钟，每次收缩肛门持续5-10秒后放松，以增强肛门括约肌的收缩力。同时，指导患者进行盆底肌训练，如盆底肌电刺激治疗后的自主训练，帮助恢复盆底肌功能。

六、总结与医嘱

（一）总结

患者张某因肛门失禁入院，目前存在排便失禁、肛周皮肤完整性受损、焦虑