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干燥综合征护理查房记录

一、疾病介绍

干燥综合征是一种以侵犯泪腺、唾液腺等外分泌腺体，B淋巴细胞异常增殖，组织淋巴细胞浸润为特征的弥漫性结缔组织病。临床上主要表现为干燥性角结膜炎和口腔干燥症，还可累及内脏器官，如肺、肝、肾、血液系统、神经系统等，出现复杂的临床表现。该疾病好发于中年女性，病因尚未完全明确，可能与遗传、感染、环境等多种因素有关。

二、病史简介

患者张某，女性，45岁，因“口干、眼干3年，加重伴关节疼痛1个月”入院。

患者3年前无明显诱因出现口干，进食固体食物需用水送服，同时伴有眼干，有异物感、烧灼感，无流泪减少。当时未予重视，未行特殊治疗。1个月前，患者口干、眼干症状明显加重，自觉口腔内唾液分泌明显减少，眼部干涩感加剧，甚至影响日常生活。此外，出现双手指关节、腕关节疼痛，呈对称性，伴晨僵，持续约30分钟，活动后可稍缓解。为求进一步诊治，遂来我院就诊，门诊以“干燥综合征”收入院。

患者既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术、外伤史，无药物过敏史。否认家族中有类似疾病患者。

入院查体：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压120/80mmHg。神志清楚，精神可。双侧腮腺无肿大，口腔黏膜干燥，舌质红，无苔。双眼结膜轻度充血，角膜透明，泪膜破裂时间测定左眼3秒，右眼2秒。双手指关节、腕关节轻度肿胀、压痛，活动轻度受限。

辅助检查：抗核抗体（ANA）阳性（1:320），抗SSA抗体阳性，抗SSB抗体阳性。血沉（ESR）45mm/h，C反应蛋白（CRP）15mg/L。血常规：白细胞3.5×10?/L，血红蛋白110g/L，血小板150×10?/L。肝肾功能、电解质未见明显异常。

三、护理评估

（一）症状评估

口腔：患者主诉口干明显，口腔内持续干燥，进食时需频繁饮水，夜间常因口干醒来饮水。检查口腔黏膜干燥、发红，舌质干裂，有轻度溃疡。唾液分泌量测定：5分钟内唾液分泌量为0.5ml（正常参考值≥1.5ml）。

眼部：眼干、异物感、烧灼感明显，患者频繁眨眼，时有揉眼动作。泪液分泌试验（Schirmer试验）：左眼5mm/5min，右眼4mm/5min（正常参考值≥10mm/5min），泪膜破裂时间测定结果同入院查体。

关节：双手指关节、腕关节疼痛，VAS评分（视觉模拟评分法）为5分，存在晨僵，持续约30分钟。关节活动度：双手指关节掌屈、背伸轻度受限，腕关节屈伸范围较正常减小。

全身情况：患者精神状态尚可，但因症状困扰，睡眠质量欠佳，入睡困难，夜间易醒，平均每晚睡眠时间约5小时。食欲尚可，因口干影响进食速度。大小便正常。

（二）心理社会评估

患者对疾病认知不足，担心疾病预后及治疗效果，存在焦虑情绪。家庭支持系统良好，家属对患者关心体贴，愿意积极配合治疗和护理。患者职业为办公室职员，因病痛影响工作效率，担心工作受到影响。

四、护理问题

口腔黏膜受损：与口腔干燥、唾液分泌减少有关。

有眼部损伤的风险：与眼干、泪液分泌减少有关。

疼痛：与关节炎症有关。

睡眠形态紊乱：与口干、眼干等不适症状有关。

焦虑：与对疾病认知不足、担心预后有关。

知识缺乏：缺乏干燥综合征的相关知识及自我护理技能。

五、护理措施

（一）口腔护理

指导患者保持口腔清洁，饭后及时漱口，使用软毛牙刷刷牙，避免损伤口腔黏膜。每日早晚各刷牙一次，必要时可使用含氟漱口液。

鼓励患者多饮水，少量多次，每次饮水量约10-20ml，以保持口腔湿润。可在床头放置水杯，方便随时饮用。

避免食用辛辣、刺激性食物，避免过冷、过热食物，防止口腔黏膜受损。指导患者选择清淡、易消化、富含维生素的食物，如新鲜蔬菜、水果等。

观察口腔黏膜情况，如发现溃疡、感染等异常，及时报告医生并协助处理。

（二）眼部护理

指导患者注意眼部卫生，避免用手揉眼，防止眼部感染。

遵医嘱使用人工泪液滴眼，每次1-2滴，每日4-6次，以缓解眼干症状。告知患者滴药时要注意方法，将药液滴入下眼睑内，避免直接滴在角膜上。

避免长时间使用电子设备，减少眼部疲劳。外出时佩戴防风、防紫外线眼镜，防止眼部受到刺激。

观察眼部症状变化，如出现视力模糊、眼痛、畏光等情况，及时报告医生。

（三）疼痛护理

评估患者关节疼痛的程度、性质、持续时间等，做好记录。

指导患者休息时保持舒适的体位，避免关节受压。在疼痛缓解期，鼓励患者进行适当的关节功能锻炼，如手指伸展、腕关节旋转等，以维持关节的活动度。

遵医嘱给予非甾体类抗炎药缓解疼痛，观察药物疗效及不良反应，如胃肠道不适、头晕等。

可采用物理治疗方法，如热敷、红外线照射等，促进局部血液循环，缓解疼痛。

（四）睡眠护理

为患者创造安静、舒适的睡眠环境，保持室内温度适宜、光线