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感染性休克护理查房记录

一、疾病介绍

感染性休克，又称脓毒性休克，是指由微生物及其毒素等产物所引起的脓毒症伴休克。它是外科常见且治疗较为困难的一类休克，其病理生理过程复杂，主要是由于病原体侵入人体后，引起全身炎症反应综合征，导致微循环障碍、代谢紊乱及器官功能衰竭。常见的致病菌有革兰阴性菌，如大肠杆菌、克雷伯菌、绿脓杆菌等，革兰阳性菌如葡萄球菌、链球菌等也可引起。感染性休克起病急骤，病情进展迅速，若不及时治疗，可危及患者生命。

二、病史简介

患者张某，男性，56岁，因“腹痛、发热3天，意识模糊1小时”于2025年7月5日入院。

患者3天前无明显诱因出现腹痛，以脐周为主，呈持续性胀痛，伴有发热，体温最高达39.8℃，自行服用“布洛芬”后体温可短暂下降，但腹痛无缓解。1小时前患者出现意识模糊，呼之能应，但回答不切题，家属遂将其送至我院急诊。

既往有糖尿病病史10年，长期口服二甲双胍降糖治疗，血糖控制不佳，空腹血糖多在8-10mmol/L。否认高血压、冠心病等慢性病史，否认手术、外伤史，否认药物及食物过敏史。

入院查体：T39.5℃，P130次/分，R30次/分，BP75/45mmHg。意识模糊，皮肤黏膜苍白，四肢湿冷，弹性差。双肺呼吸音粗，可闻及少量湿性啰音。心率130次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹膨隆，脐周压痛明显，反跳痛阳性，肠鸣音减弱，1次/分。

辅助检查：血常规：白细胞计数22×10?/L，中性粒细胞百分比92%，血红蛋白110g/L，血小板计数85×10?/L。血生化：血糖16.8mmol/L，血肌酐180μmol/L，尿素氮12mmol/L，谷丙转氨酶85U/L，谷草转氨酶90U/L。血气分析：pH7.25，PaCO?30mmHg，PaO?65mmHg，BE-8mmol/L。血培养提示大肠杆菌生长。腹部CT示：腹腔内有积液，考虑急性腹膜炎。

三、护理评估

（一）一般状况

患者意识模糊，嗜睡状态，呼之能睁眼，但精神萎靡，对答不连贯。体温39.2℃，仍处于高热状态，使用冰袋物理降温中。脉搏125次/分，呼吸28次/分，血压80/50mmHg，经补液、血管活性药物治疗后较入院时有所回升。

（二）皮肤黏膜

皮肤苍白、湿冷，四肢末梢发绀，甲床充盈时间延长至5秒。全身皮肤无黄染、出血点及皮疹，弹性差，提示存在脱水及微循环灌注不足。

（三）呼吸系统

呼吸急促，28次/分，双肺呼吸音粗，可闻及少量湿性啰音。动脉血气分析示PaO?65mmHg，提示存在低氧血症，目前给予鼻导管吸氧，流量3L/min，血氧饱和度维持在90%-92%。

（四）循环系统

心率125次/分，律齐，血压80/50mmHg。中心静脉压（CVP）监测为5cmH?O，提示血容量不足。四肢末梢循环差，足背动脉搏动弱。

（五）消化系统

腹膨隆，脐周压痛、反跳痛阳性，肠鸣音减弱，1次/分。患者入院后未进食，伴有恶心、呕吐1次，呕吐物为胃内容物，量约200ml。

（六）泌尿系统

尿量减少，入院后6小时尿量约80ml，尿色深黄。血肌酐180μmol/L，提示肾功能受损。

（七）神经系统

意识模糊，嗜睡，格拉斯哥昏迷评分（GCS）为10分（睁眼3分，语言3分，运动4分），对疼痛刺激有反应。

（八）实验室检查

血常规：白细胞计数20×10?/L，中性粒细胞百分比90%，较入院时略有下降；血红蛋白105g/L，血小板计数80×10?/L。血生化：血糖15.2mmol/L，血肌酐170μmol/L，尿素氮11.5mmol/L，谷丙转氨酶80U/L，谷草转氨酶85U/L，各项指标较入院时变化不大。

四、护理问题

体液不足：与感染性休克导致的血管扩张、微循环灌注不足及呕吐、体液丢失有关。

气体交换受损：与肺循环灌注不足、肺间质水肿及肺部感染有关。

体温过高：与病原体感染引起的全身炎症反应有关。

组织灌注无效：与微循环障碍、血压下降有关，涉及四肢、肾脏、胃肠道等多个器官。

潜在并发症：多器官功能衰竭，如急性呼吸窘迫综合征、急性肾衰竭、心力衰竭等。

焦虑：与病情危重、意识模糊及对治疗预后不确定有关，主要体现在家属方面。

五、护理措施

（一）补充血容量，纠正体液不足

迅速建立两条以上静脉通路，遵医嘱快速补液，首选晶体液（如生理盐水、平衡盐溶液），随后根据病情补充胶体液（如白蛋白、血浆）。密切监测中心静脉压（CVP），维持CVP在8-12cmH?O，根据CVP及血压调整补液速度和量，避免补液过多导致肺水肿。

记录24小时出入量，密切观察尿量变化，若尿量每小时超过