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肛门瘙痒护理查房记录

一、疾病介绍

肛门瘙痒是一种常见的局限性神经机能障碍性皮肤病，主要表现为肛门周围皮肤阵发性瘙痒，程度轻重不一，夜间或安静时往往加重，严重影响患者的生活质量。长期搔抓可能导致皮肤破损、感染、苔藓样变等并发症，增加治疗难度。其病因较为复杂，可分为原发性和继发性两类，原发性病因尚不明确，继发性多与肛肠疾病（如痔疮、肛裂、肛瘘等）、皮肤疾病（如湿疹、皮炎等）、过敏反应、精神因素等有关。

二、病史简介

患者张某，男性，45岁，因“肛门周围瘙痒反复发作2月余”入院。患者2月前无明显诱因出现肛门周围瘙痒，起初症状较轻，未引起重视，后瘙痒逐渐加重，尤其在夜间更为明显，严重影响睡眠。期间自行外用“皮炎平”软膏，症状稍有缓解，但停药后复发。近1周来，瘙痒症状加剧，患者因搔抓导致肛门周围皮肤出现破损，遂来我院就诊，门诊以“肛门瘙痒症”收入院。

患者既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，无手术、外伤史，无药物及食物过敏史。个人生活习惯良好，无吸烟、饮酒史，饮食规律，以清淡为主。

三、护理评估

症状评估：患者目前肛门周围瘙痒剧烈，VAS评分（视觉模拟评分法）为7分，夜间瘙痒症状明显加重，影响睡眠质量，入睡困难，每晚睡眠时间约4小时。因搔抓导致肛门周围皮肤可见多处抓痕、破损，部分区域伴有轻度红肿。

体征评估：体温36.5℃，脉搏72次/分，呼吸18次/分，血压120/80mmHg。肛门检查：肛门周围皮肤粗糙，颜色加深，可见散在抓痕及少量渗液，无明显肛裂、痔疮等肛肠疾病体征。

辅助检查：血常规检查显示白细胞计数5.8×10?/L，中性粒细胞比例62%，均在正常范围内，排除明显感染迹象。过敏原检测提示对花粉、尘螨轻度过敏。肛门镜检查未见明显异常。

心理社会评估：患者因瘙痒症状反复发作，出现焦虑情绪，担心病情难以治愈，对治疗效果存在疑虑。家属对患者病情较为关心，能给予一定的支持和照顾。

四、护理问题

舒适受损：与肛门周围剧烈瘙痒有关。

睡眠形态紊乱：与夜间肛门周围瘙痒加重有关。

皮肤完整性受损：与患者搔抓导致肛门周围皮肤破损有关。

焦虑：与病情反复发作、担心治疗效果有关。

知识缺乏：缺乏关于肛门瘙痒的预防、护理及治疗相关知识。

五、护理措施

缓解瘙痒，促进舒适：

保持肛门周围清洁干燥，指导患者每日用温水清洗肛门周围，避免使用肥皂、沐浴露等刺激性清洁剂，清洗后用柔软的毛巾轻轻擦干。

遵医嘱给予外用药物治疗，如复方黄柏液涂剂湿敷肛门周围皮肤，每日2次，每次15分钟，湿敷后涂抹除湿止痒软膏，每日3次。用药时注意观察患者皮肤反应，如出现红肿、疼痛等不适，及时报告医生。

指导患者避免搔抓肛门周围皮肤，必要时可戴棉质手套，防止搔抓导致皮肤进一步破损。

调节室内温度和湿度，保持室内空气流通，温度控制在22-24℃，湿度50%-60%，为患者创造舒适的环境。

改善睡眠：

协助患者建立规律的作息时间，白天适当活动，避免午睡时间过长。

睡前为患者创造安静、舒适的睡眠环境，关闭灯光，减少噪音干扰。

睡前可给予温水泡脚，促进血液循环，有助于改善睡眠。若患者瘙痒症状严重影响睡眠，遵医嘱给予口服抗组胺药物（如氯雷他定片），每晚睡前半小时服用。

促进皮肤修复：

密切观察肛门周围皮肤破损情况，每日检查皮肤愈合情况，如有渗液、感染等迹象，及时报告医生处理。

指导患者穿宽松、透气的棉质内裤，避免穿紧身化纤内裤，减少对皮肤的摩擦。

避免食用辛辣、刺激性食物，如辣椒、花椒、生姜等，以免加重瘙痒症状，影响皮肤愈合。

心理护理：

与患者进行沟通交流，倾听其内心感受，给予心理支持和安慰，缓解其焦虑情绪。

向患者介绍肛门瘙痒的相关知识、治疗方法及预后情况，让患者了解疾病的特点，增强治疗信心。

鼓励家属多陪伴患者，给予患者更多的关心和照顾，让患者感受到家庭的温暖。

健康指导：

向患者讲解肛门瘙痒的预防措施，如保持肛门周围清洁卫生，避免接触过敏原，养成良好的饮食习惯等。

指导患者正确使用药物，告知药物的用法、用量、注意事项及可能出现的不良反应。

告知患者定期复诊的重要性，出院后若出现瘙痒症状复发或加重，应及时就医。

六、总结与医嘱

总结

患者张某因肛门周围瘙痒反复发作入院，经过一段时间的治疗和护理，目前肛门周围瘙痒症状较入院时有所缓解，VAS评分降至3分，夜间睡眠质量得到改善，每晚睡眠时间约6小时。肛门周围皮肤破损处已开始愈合，无明显感染迹象。患者焦虑情绪减轻，对疾病的认知和自我护理能力有所提高。

医嘱

继续遵医嘱外用药物治疗，复方黄柏液涂剂湿敷肛门周围皮肤，每日2次，每次15分钟，湿敷后涂抹除湿止痒软膏，每日3次，坚持用药1周后复诊。

注意个人卫生，保