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肺腺癌护理查房记录

一、疾病介绍

肺腺癌是肺癌的一种常见类型，属于非小细胞肺癌，多起源于支气管黏膜上皮，少数起源于大支气管的黏液腺。其发病隐匿，早期症状不明显，随着病情进展，患者可能出现咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、呼吸困难等症状。肺腺癌的治疗方法包括手术治疗、化疗、放疗、靶向治疗、免疫治疗等，护理在患者的治疗和康复过程中起着至关重要的作用，良好的护理可有效提高患者的生活质量，减少并发症的发生。

二、病史简介

患者张某，男性，62岁，因“咳嗽、咳痰伴胸痛2月余，加重1周”入院。患者2月前无明显诱因出现咳嗽，为阵发性干咳，偶有白色黏痰，量少，不易咳出，同时伴有右侧胸部隐痛，呈持续性，活动后症状稍有加重，未予重视。1周前上述症状加重，咳嗽频繁，痰液增多，偶有痰中带血丝，遂来我院就诊。

入院查体：体温36.5℃，脉搏82次/分，呼吸20次/分，血压130/80mmHg。神志清楚，精神尚可，全身皮肤黏膜无黄染及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。口唇无紫绀，颈静脉无怒张。双肺呼吸音粗，右侧肺呼吸音较左侧稍弱，可闻及少量湿性啰音。心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿。

辅助检查：胸部CT示右肺上叶可见一大小约3.5cm×4.0cm的软组织肿块影，边界不清，形态不规则，可见分叶及毛刺征，增强扫描呈不均匀强化，考虑为肺恶性肿瘤；右侧胸腔少量积液。支气管镜检查示右肺上叶支气管开口处可见新生物，活检病理提示为肺腺癌。肿瘤标志物检测：癌胚抗原（CEA）25.6ng/ml，细胞角蛋白19片段（CYFRA21-1）8.3ng/ml，均高于正常范围。

患者既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤史及药物过敏史。有吸烟史30年，每日约20支，已戒烟5年。

三、护理评估

症状评估：患者目前仍有咳嗽，为阵发性，较入院时有所减轻，每日咳嗽约5-8次，每次持续3-5分钟，伴有少量白色黏痰，仍有右侧胸部隐痛，疼痛评分（NRS）为3分，较入院时的5分有所下降。无咯血症状，呼吸平稳，未出现呼吸困难。

心理评估：患者得知自己患有肺腺癌后，出现焦虑、恐惧情绪，担心疾病预后及治疗效果，对治疗缺乏信心，常常失眠，夜间睡眠时间约4-5小时。家属对患者的病情较为担忧，积极配合治疗和护理。

营养评估：患者身高175cm，体重60kg，体质指数（BMI）为19.6kg/m2，稍低于正常范围。近1个月来体重下降约3kg，食欲欠佳，每日进食量约为正常的70%，饮食以清淡为主，喜欢吃蔬菜和水果，肉类摄入较少。

功能评估：患者日常生活能够自理，可自行完成洗漱、穿衣、进食等活动，但活动耐力较前有所下降，步行约500米后即出现胸闷、气促症状，休息后可缓解。

治疗相关评估：患者目前行培美曲塞联合顺铂方案化疗，已完成第1周期化疗，化疗过程中出现轻度恶心、呕吐症状，为Ⅰ度胃肠道反应，给予对症处理后缓解。无脱发、骨髓抑制等不良反应。

四、护理问题

清理呼吸道无效：与咳嗽、咳痰，痰液黏稠不易咳出有关。

急性疼痛（胸痛）：与肿瘤侵犯胸膜有关。

焦虑：与担心疾病预后及治疗效果有关。

营养失调：低于机体需要量，与食欲欠佳、进食量减少有关。

活动无耐力：与疾病消耗、活动后胸闷气促有关。

潜在并发症：化疗相关不良反应（如恶心、呕吐、骨髓抑制、脱发等）、肺部感染、胸腔积液增多等。

五、护理措施

清理呼吸道无效的护理

指导患者有效咳嗽、咳痰的方法，协助患者取舒适体位，如坐位或半坐位，先进行5-6次深呼吸，然后深吸气后屏气3-5秒，再用力咳嗽，将痰液咳出。

每日给予超声雾化吸入治疗2次，每次15-20分钟，雾化液中加入氨溴索等祛痰药物，以稀释痰液，促进痰液排出。

定期协助患者翻身、拍背，拍背时由下向上、由外向内轻轻拍打背部，力度适中，每次拍背10-15分钟，每日2-3次，以促进痰液松动和排出。

保持病室空气清新，每日开窗通风2-3次，每次30分钟，保持室内温度在18-22℃，相对湿度在50%-60%。

急性疼痛（胸痛）的护理

密切观察患者胸痛的部位、性质、程度、持续时间及诱发因素，每4小时评估一次疼痛评分，并记录在护理记录单上。

指导患者采取舒适的体位，避免剧烈活动和深呼吸，以减轻胸痛症状。

遵医嘱给予止痛药物，如布洛芬缓释胶囊，每次0.3g，每日2次，口服，观察药物的疗效及不良反应，如有无胃肠道不适、头晕等症状。

采用非药物止痛方法，如听音乐、看电视、与家属聊天等，转移患者的注意力，减轻疼痛感受。

焦虑的护理

主动与患者沟通交流，耐心倾听患者的诉说，了解其