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肺纤维化护理查房记录

一、疾病介绍

肺纤维化是一种以肺组织弥漫性纤维化、肺功能进行性下降为特征的间质性肺疾病。其主要病理改变为肺泡壁增厚、肺泡结构破坏，导致肺的顺应性降低，通气和换气功能障碍。患者常表现为进行性呼吸困难、干咳、乏力等症状，病情呈进行性加重，严重影响患者的生活质量和生存期。目前，肺纤维化的病因尚未完全明确，可能与环境因素、遗传因素、免疫因素等有关，治疗难度较大，护理工作在改善患者症状、延缓病情进展方面起着重要作用。

二、病史简介

患者张某，男性，65岁，因“进行性呼吸困难2年，加重1周”入院。

患者2年前无明显诱因出现活动后呼吸困难，休息后可缓解，伴有干咳，无咳痰、咯血、胸痛等症状。当时未予重视，未进行系统诊治。此后，呼吸困难逐渐加重，日常活动如穿衣、洗漱等均感费力，干咳症状持续存在。1周前，患者因受凉后呼吸困难明显加重，静息状态下亦感胸闷、气促，咳嗽较前频繁，为进一步诊治收入我院。

既往史：患者有高血压病史10年，最高血压160/100mmHg，长期口服硝苯地平缓释片（20mg，每日2次），血压控制尚可。否认糖尿病、冠心病等慢性病史，否认手术、外伤史，否认药物及食物过敏史。

入院查体：体温36.5℃，脉搏92次/分，呼吸24次/分，血压135/85mmHg。神志清楚，精神欠佳，口唇轻度发绀。桶状胸，双肺呼吸音粗，可闻及Velcro啰音。心率92次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及。双下肢无水肿。

辅助检查：血常规：白细胞6.5×10?/L，中性粒细胞62%，淋巴细胞35%，血红蛋白130g/L，血小板220×10?/L。血气分析：pH7.38，PaO?58mmHg，PaCO?45mmHg，SaO?88%（未吸氧状态）。胸部高分辨率CT（HRCT）示：双肺弥漫性网格状、条索状阴影，伴有蜂窝样改变，以双下肺为著。肺功能检查：用力肺活量（FVC）2.1L，占预计值65%；第1秒用力呼气容积（FEV?）1.6L，占预计值60%；FEV?/FVC76%；弥散功能（DLco）占预计值45%。

三、护理评估

症状评估

呼吸困难：患者静息状态下仍感胸闷、气促，呼吸频率24次/分，稍活动后症状明显加重，如在病房内缓慢行走10米即出现呼吸急促、心率加快。

咳嗽：患者干咳频繁，每日咳嗽次数约15-20次，影响睡眠，夜间因咳嗽醒来2-3次。

发绀：口唇轻度发绀，SaO?88%（未吸氧状态），吸氧（2L/min）后SaO?可升至92%。

心理状态评估

患者因病情迁延不愈、症状逐渐加重，出现焦虑、抑郁情绪，对治疗缺乏信心，担心疾病预后。经常向家属和医护人员倾诉自己的不适和担忧，夜间入睡困难。

日常生活能力评估

患者日常生活能力明显下降，穿衣、洗漱、进食等均需家属协助，无法独立完成。由于呼吸困难，患者活动耐力极差，不愿下床活动，长期卧床易导致压疮、深静脉血栓等并发症。

治疗依从性评估

患者能够遵医嘱服用降压药物，但对肺纤维化相关治疗的依从性有待提高，入院前未规律复诊和用药。对吸氧治疗的重要性认识不足，有时会自行停用吸氧装置。

四、护理问题

气体交换受损：与肺组织纤维化导致肺通气和换气功能障碍有关，表现为呼吸困难、发绀、PaO?降低。

清理呼吸道无效：与干咳、痰液黏稠不易咳出有关，患者咳嗽频繁但无痰液排出。

活动无耐力：与呼吸困难、缺氧有关，患者稍活动即出现不适，日常生活能力下降。

焦虑：与疾病预后不良、症状持续加重有关，患者出现情绪低落、睡眠障碍。

知识缺乏：与对肺纤维化疾病知识、治疗方法及自我护理知识了解不足有关，患者对治疗依从性差，自行停用吸氧装置。

潜在并发症：压疮、深静脉血栓、肺部感染等，与患者长期卧床、活动减少、机体抵抗力下降有关。

五、护理措施

改善气体交换

给予氧气吸入，根据患者血氧饱和度调整氧流量，维持SaO?在90%-92%。密切监测血氧饱和度和血气分析结果，及时调整吸氧方案。

指导患者采取舒适的体位，如半坐卧位或端坐位，以减轻呼吸困难。

保持病室空气流通，定期开窗通风，维持适宜的温湿度（温度18-22℃，湿度50%-60%）。

避免患者接触烟雾、粉尘等刺激性气体，防止加重肺部损伤。

促进呼吸道通畅

指导患者进行有效咳嗽训练，协助其翻身、拍背，促进痰液排出。拍背时由下向上、由外向内轻轻拍打背部，每次拍打5-10分钟，每日3-4次。

遵医嘱给予雾化吸入治疗，如布地奈德混悬液联合异丙托溴铵溶液，每日2次，以减轻气道炎症、稀释痰液。

鼓励患者多饮水，每日饮水量保持在1500-2000ml，以湿化气道，促进痰液排出。

提高活动耐力

根据患者的病情和体力状况，