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肺性脑病护理查房记录

一、疾病介绍

肺性脑病是由于呼吸功能衰竭所致缺氧、二氧化碳潴留而引起的神经精神障碍综合征，是慢性阻塞性肺疾病（COPD）等慢性呼吸系统疾病的严重并发症之一。其发病机制主要是缺氧和二氧化碳潴留导致脑血管扩张、脑水肿，进而影响中枢神经系统功能。临床表现多样，早期可出现头痛、头晕、记忆力减退、精神不振等，随着病情进展，可出现烦躁不安、意识障碍、嗜睡、昏迷等，严重者可危及生命。及时诊断和积极治疗护理，对改善患者预后至关重要。

二、病史简介

患者张某，男性，68岁，因“咳嗽、咳痰伴喘息20余年，加重伴意识模糊2天”入院。患者20余年前无明显诱因出现咳嗽、咳痰，痰液为白色黏液状，量中等，伴活动后喘息，诊断为“慢性支气管炎”，此后症状反复发作，逐年加重。10年前病情进展为“慢性阻塞性肺疾病”，多次因急性加重入院治疗。

2天前，患者因受凉后上述症状加重，咳嗽频繁，咳痰量增多，为黄色脓性痰，不易咳出，喘息明显，夜间不能平卧。同时出现意识模糊，反应迟钝，家人呼唤能勉强应答，但言语含糊，遂送至我院就诊。

入院查体：体温38.5℃，脉搏110次/分，呼吸28次/分，血压140/90mmHg。口唇发绀，球结膜水肿，颈静脉充盈。桶状胸，双肺呼吸音粗，可闻及大量哮鸣音及湿啰音。心率110次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾未触及。双下肢无水肿。

辅助检查：血常规示白细胞12.5×10?/L，中性粒细胞85%；动脉血气分析：pH7.25，PaCO?80mmHg，PaO?45mmHg；胸部CT示双肺纹理增多、紊乱，双肺透亮度增加，可见散在斑片状阴影。

三、护理评估

（一）生理评估

呼吸系统：患者仍有咳嗽、咳痰，痰液为黄色脓性，黏稠度较高，咳嗽力度较弱，排痰困难。呼吸频率26次/分，呼吸浅快，节律尚规整。双肺仍可闻及较多哮鸣音及湿啰音，较入院时略有减少。口唇发绀较前减轻。

神经系统：患者意识较入院时有所改善，目前处于嗜睡状态，呼唤可醒，能简单回答问题，但反应仍较迟钝，定向力、记忆力均有下降。双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。无肢体抽搐、偏瘫等症状。

循环系统：体温37.8℃，脉搏100次/分，血压135/85mmHg。心率100次/分，律齐，未闻及病理性杂音。颈静脉充盈减轻。

其他：患者食欲差，进食量少，每日约200-300ml流质饮食。大小便尚可，尿量每日约800ml。

（二）心理社会评估

患者因病情反复、意识时有模糊，存在焦虑、恐惧情绪。家属对疾病知识了解较少，担心患者预后，护理过程中表现出紧张和无助，希望得到更多的护理指导和心理支持。

（三）辅助检查评估

复查血常规：白细胞9.8×10?/L，中性粒细胞75%，较入院时明显下降，提示感染得到一定控制。动脉血气分析：pH7.32，PaCO?65mmHg，PaO?55mmHg，酸碱失衡及缺氧、二氧化碳潴留情况有所改善。

四、护理问题

清理呼吸道无效：与痰液黏稠、咳嗽无力有关。

气体交换受损：与肺通气、换气功能障碍有关。

意识障碍：与缺氧、二氧化碳潴留导致的中枢神经系统功能障碍有关。

营养失调：低于机体需要量，与食欲差、进食量少有关。

焦虑（患者及家属）：与病情严重、预后不确定有关。

潜在并发症：脑水肿、电解质紊乱等。

五、护理措施

（一）保持呼吸道通畅

协助患者取半坐卧位或侧卧位，有利于呼吸和排痰。

定时协助患者翻身、叩背，每2小时一次，叩背时由下向上、由外向内，力度适中，促进痰液松动排出。

遵医嘱给予雾化吸入治疗，每日2-3次，雾化后协助患者有效咳嗽排痰。

必要时给予吸痰，严格执行无菌操作，动作轻柔，避免损伤呼吸道黏膜。

（二）改善气体交换

给予持续低流量吸氧，氧流量1-2L/min，维持血氧饱和度在90%左右，避免高浓度吸氧导致呼吸抑制。

密切观察呼吸频率、节律、深度及口唇发绀情况，监测动脉血气分析，根据结果调整吸氧浓度和治疗方案。

遵医嘱应用呼吸兴奋剂、支气管扩张剂等药物，观察药物疗效及不良反应。

（三）病情观察与护理

密切观察患者意识状态变化，每30分钟-1小时观察一次，记录嗜睡、烦躁、昏迷等情况的变化，发现异常及时报告医生。

监测生命体征，包括体温、脉搏、呼吸、血压，每小时测量一次，如有异常及时处理。

观察瞳孔大小、对光反射情况，警惕脑水肿的发生。

（四）营养支持

给予高热量、高蛋白、高维生素、易消化的流质或半流质饮食，如牛奶、鸡蛋羹、蔬菜粥等。

少量多餐，避免一次进食过多引起腹胀，影响呼吸。

如患者进食困难，遵医嘱给予静脉营养支持，补充氨基酸、脂肪乳等。

（五）心理护理

与患者及家属进行沟通交流，用通俗易懂的