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肛门癌护理查房记录

疾病介绍

肛门癌是发生于肛门周围皮肤及肛管的恶性肿瘤，多为鳞状细胞癌。其发病可能与HPV感染、慢性肛瘘、肛周尖锐湿疣等慢性刺激因素相关。早期症状常表现为肛门部位不适、瘙痒，随着病情进展，可出现肛门疼痛、便血、局部肿块等症状。若能早期发现并积极治疗，预后相对较好；晚期发生转移时，治疗难度增加，预后较差。

病史简介

患者张某，男性，56岁，因“肛门疼痛伴便血3月余”入院。患者3个月前无明显诱因出现肛门疼痛，呈持续性隐痛，排便时疼痛加重，同时伴有便血，为鲜红色，量不多，附着于大便表面。起初未予重视，自行外用痔疮膏治疗，症状未见缓解。近1个月来，上述症状逐渐加重，肛门处可触及一肿块，遂来我院就诊。

入院查体：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压130/80mmHg。肛门指检：距肛缘约3cm处可触及一大小约2.5cm×2cm的质硬肿块，边界欠清，活动度差，触痛明显，指套染血。

辅助检查：血常规示白细胞计数6.8×10?/L，血红蛋白120g/L；大便潜血试验阳性；肛门镜检查见肛缘3点处有一菜花样肿块，取活检病理提示为鳞状细胞癌。盆腔MRI示：肛管及肛门周围可见一大小约2.8cm×2.2cm的软组织肿块，侵犯深度约0.8cm，未见明显淋巴结转移。

患者既往有肛周尖锐湿疣病史5年，未规范治疗。否认高血压、糖尿病等慢性病史，否认手术、外伤史，否认药物过敏史。

护理评估

生理评估：患者目前肛门疼痛评分（VAS）为5分，排便时疼痛评分可达7分。每日排便2-3次，仍有便血，量较入院前无明显变化。肛门周围皮肤可见轻度红肿，肿块表面有少量渗液。患者食欲尚可，近1个月体重下降约3kg。睡眠质量较差，因疼痛影响入睡，每晚睡眠时间约4-5小时。

心理评估：患者得知自己患癌后，出现明显的焦虑、恐惧情绪，担心疾病预后及治疗效果，对手术治疗存在顾虑，情绪较为低落，与医护人员沟通时表现出紧张不安。

社会评估：患者家庭关系和睦，家属对其病情较为关心，能够给予照顾和支持。患者有医保，经济压力相对较小，但对疾病的治疗费用仍有一定担忧。

护理问题

急性疼痛：与肛门部肿块及炎症刺激有关。

便血：与肿瘤组织破溃出血相关。

焦虑恐惧：与对疾病预后及治疗的担忧有关。

睡眠形态紊乱：与肛门疼痛及心理因素有关。

营养失调（低于机体需要量）：与肿瘤消耗及食欲影响有关。

知识缺乏：缺乏关于肛门癌治疗及护理的相关知识。

护理措施

疼痛护理：遵医嘱给予镇痛药物，如口服布洛芬缓释胶囊0.3g，每12小时1次，观察药物疗效及不良反应。指导患者采用放松疗法，如深呼吸、听音乐等，转移注意力，减轻疼痛感受。保持肛门周围清洁干燥，排便后用温水坐浴，每次15-20分钟，每日2次，以缓解疼痛。

出血护理：密切观察患者便血的颜色、量、性质，记录排便情况。指导患者避免用力排便，防止加重出血。饮食上增加膳食纤维摄入，多饮水，保持大便通畅，避免大便干燥摩擦肿瘤表面引起出血。若出现便血增多，及时报告医生处理。

心理护理：主动与患者沟通交流，倾听其内心感受，给予心理支持和安慰。向患者介绍肛门癌的治疗方法及成功案例，增强其治疗信心。鼓励家属多陪伴患者，给予情感支持，帮助患者缓解焦虑恐惧情绪。

睡眠护理：为患者创造安静、舒适的睡眠环境，保持病房温湿度适宜，光线柔和。指导患者养成良好的睡眠习惯，睡前避免剧烈活动、情绪激动。若疼痛影响睡眠，及时与医生沟通，调整镇痛药物剂量或给药时间。

营养支持：根据患者的饮食喜好，制定个性化的饮食计划，给予高蛋白、高热量、高维生素、易消化的食物，如瘦肉、鱼类、蛋类、新鲜蔬菜和水果等。必要时遵医嘱给予营养制剂，如复方氨基酸注射液、脂肪乳注射液等，补充机体营养消耗。定期监测患者体重、血红蛋白等指标，评估营养状况。

健康宣教：向患者及家属讲解肛门癌的相关知识，包括疾病的发生、发展、治疗方法及预后等。指导患者术前术后的注意事项，如术前肠道准备的方法、术后伤口护理、排便管理等。告知患者定期复查的重要性，督促其按时复诊。

总结与医嘱

总结

患者张某确诊为肛门癌，目前存在肛门疼痛、便血、焦虑等问题。经过上述护理措施的实施，患者疼痛症状有所缓解，VAS评分降至3分；便血情况稳定，未出现出血量增多；焦虑情绪得到一定改善，能积极配合治疗；睡眠质量有所提高，每晚睡眠时间约6-7小时；营养状况基本稳定。但患者对疾病治疗及护理知识仍有欠缺，需进一步加强健康宣教。

医嘱

饮食：继续保持高蛋白、高热量、高维生素饮食，多饮水，避免辛辣刺激性食物。

用药：遵医嘱按时服用镇痛药物，不可自行增减剂量或停药。若出现药物不良反应，及时告知医护人员。

活动与休息：注意休息，避免过度劳