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创伤性截瘫的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者张某，男性，45岁，已婚，建筑工人，于2025年7月15日因“高处坠落致腰背部疼痛伴双下肢活动障碍6小时”急诊入院。患者既往有高血压病史5年，最高血压160/100mmHg，长期规律服用硝苯地平缓释片（20mg，bid），血压控制尚可；否认糖尿病、冠心病等慢性病史，否认手术、输血史，否认药物及食物过敏史。吸烟史20年，每日约10支，未戒烟；饮酒史15年，每日饮白酒约2两，入院后已戒酒。

（二）现病史

患者于2025年7月15日上午10时在建筑工地作业时，从5米高处坠落，臀部先着地，当即感腰背部剧烈疼痛，呈持续性胀痛，无法站立及活动，伴双下肢麻木、无力，不能自主活动，无头晕、头痛，无恶心、呕吐，无胸闷、气促，无大小便失禁。现场工友立即拨打120，由急救车送入我院急诊。急诊行腰椎X线片示：腰1椎体压缩性骨折，骨折块突入椎管。为进一步诊治，以“腰1椎体压缩性骨折伴脊髓损伤（创伤性截瘫）”收入我科。患者自发病以来，精神状态差，未进食水，睡眠差，大便未解，小便未解，体重无明显变化。

（三）身体评估

1.一般情况：体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压145/90mmHg，身高175cm，体重70kg。神志清楚，精神萎靡，急性病容，强迫卧位（仰卧位，腰背部垫软枕），查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。

2.头部及颈部：头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常分泌物，口唇无发绀，伸舌居中，咽喉反射正常。颈部柔软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。

3.胸部：胸廓对称，无畸形。双侧呼吸动度一致，语颤对称，叩诊清音。双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm，未触及震颤。心界不大，心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

4.腹部：腹平软，无压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。

5.脊柱及四肢：脊柱生理曲度消失，腰1椎体棘突处压痛、叩击痛明显，局部肿胀。双上肢感觉、运动正常，肌力5级，肌张力正常。双下肢自腹股沟以下感觉减退，痛觉、温觉、触觉均减弱；双下肢肌力0级，肌张力低下；膝腱反射、跟腱反射未引出，病理反射未引出。肛门括约肌收缩力减弱，提睾反射消失。

（四）辅助检查

1.影像学检查：（1）腰椎X线片（2025-07-15，急诊）：腰1椎体压缩性骨折，椎体前缘压缩约1/2，骨折线累及椎体后壁，骨折块突入椎管，椎管狭窄。（2）腰椎CT（2025-07-15，急诊）：腰1椎体粉碎性压缩性骨折，碎骨片向椎管内移位，椎管有效矢状径约8mm，脊髓受压明显。（3）腰椎MRI（2025-07-15，急诊）：腰1椎体骨折，脊髓圆锥及马尾神经受压，T2WI示脊髓内高信号影，提示脊髓水肿、损伤。

2.实验室检查：（1）血常规（2025-07-15，急诊）：白细胞计数10.5×10?/L，中性粒细胞比例75.2%，红细胞计数4.5×1012/L，血红蛋白135g/L，血小板计数220×10?/L。（2）血生化（2025-07-15，急诊）：谷丙转氨酶35U/L，谷草转氨酶30U/L，总胆红素15.2μmol/L，直接胆红素5.1μmol/L，间接胆红素10.1μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，肌酐85μmol/L，葡萄糖5.6mmol/L，钾3.8mmol/L，钠138mmol/L，氯102mmol/L，钙2.3mmol/L。（3）凝血功能（2025-07-15，急诊）：凝血酶原时间12.5秒，国际标准化比值1.05，活化部分凝血活酶时间35.2秒，凝血酶时间16.8秒，纤维蛋白原3.0g/L。（4）尿常规（2025-07-15，急诊）：尿色淡黄，透明度清，尿蛋白（-），尿糖（-），尿酮体（-），尿白细胞（-），尿红细胞（-），尿比重1.020。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.低效性呼吸型态与脊髓损伤导致呼吸肌麻痹、呼吸中枢抑制或呼吸道分泌物潴留有关。

2.躯体活动障碍与脊髓损伤致双下肢肌力减退或消失有关。

3.有皮肤完整性受损的风险与长期卧床、局部组织受压、营养不良或感知障碍有关。

4.尿潴留与脊髓损伤导致膀胱括约肌功能障碍有关。

5.便秘与脊髓损伤致肠道蠕动减慢、长期卧床、饮食结构不合理有关。

6.焦虑/恐惧与担心疾病预后、生活自理能力丧失、经济负担加重有关。

7.知识缺乏与对创伤性截瘫的疾病知识、康复训练方法及自我护理技能不了解有关。

8.有深静脉血栓形成的风险与长期卧床、肢体活动减