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创伤性肾动脉破裂的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者男性，45岁，已婚，建筑工人，因“高处坠落致左侧腰腹部疼痛伴肉眼血尿3小时”于2025年6月15日14:30急诊入院。患者入院前3小时在建筑工地4米高处作业时不慎坠落，左侧腰腹部撞击于钢管上，当即出现左侧腰腹部剧烈疼痛，呈持续性胀痛，伴恶心、呕吐1次，呕吐物为胃内容物，量约200ml，同时发现肉眼血尿，色鲜红，无血凝块，无头晕、头痛、意识障碍，无胸闷、气促。由工友紧急拨打120送入我院急诊。

（二）现病史评估

患者入院时神志清楚，精神萎靡，急性痛苦面容，自述左侧腰腹部疼痛VAS评分8分。查体：体温36.8℃，脉搏112次/分，呼吸22次/分，血压85/55mmHg，血氧饱和度96%（鼻导管吸氧3L/min）。左侧腰腹部明显肿胀，皮肤可见3cm×4cm皮下淤血斑，局部压痛、反跳痛明显，肾区叩击痛阳性，肠鸣音减弱，约2次/分。尿道口无红肿，可见新鲜血液流出，尿袋内收集尿液约150ml，呈鲜红色。

急诊辅助检查：血常规：白细胞计数12.5×10?/L，中性粒细胞比例82%，红细胞计数3.2×1012/L，血红蛋白95g/L，血小板计数156×10?/L。尿常规：尿红细胞满视野，尿蛋白（+++）。血生化：血肌酐135μmol/L，尿素氮8.2mmol/L，血钾3.5mmol/L，血钠132mmol/L，血氯98mmol/L，血糖6.8mmol/L。凝血功能：凝血酶原时间12.5秒，活化部分凝血活酶时间35秒，纤维蛋白原2.5g/L。

影像学检查：急诊床旁腹部超声示：左肾体积增大，形态不规则，肾周可见大片液性暗区，最大深度约5cm，提示左肾损伤伴肾周血肿形成。腹部CT平扫+增强示：左肾下极实质连续性中断，可见不规则裂隙影，长度约2.5cm，增强扫描示造影剂外溢，左肾动脉分支可见狭窄，肾周间隙及腹膜后可见大量液性密度影，提示创伤性左肾动脉破裂伴肾周血肿、腹膜后血肿形成。胸部X线片未见明显异常。心电图示：窦性心动过速，心率110次/分，ST-T段未见明显异常。

（三）既往史与个人史评估

患者既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、输血史，否认药物及食物过敏史。吸烟史20年，每日约10支，未戒烟；饮酒史15年，每日饮白酒约2两，入院前1天饮酒。已婚，育有1子，妻子及儿子体健。家庭关系和睦，经济状况一般，医疗费用由工地承担。

（四）心理社会评估

患者因突发意外受伤，对病情严重程度认识不足，担心治疗效果及后续工作能力，表现为焦虑、烦躁，频繁询问病情。家属得知病情后情绪紧张，希望得到最佳治疗和护理。患者与工友关系融洽，入院后工友多次前来探望，给予心理支持。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.体液不足与肾动脉破裂致大量失血有关。

2.急性疼痛与肾损伤、肾周血肿压迫及手术创伤有关。

3.有感染的危险与创伤、手术、留置导尿管及引流管有关。

4.焦虑与突发外伤、担心病情及预后有关。

5.知识缺乏与对创伤性肾动脉破裂的治疗、护理及康复知识不了解有关。

6.潜在并发症：急性肾衰竭、弥散性血管内凝血、术后出血。

（二）护理目标

1.抢救期（入院24小时内）：患者生命体征平稳，血压维持在90/60mmHg以上，脉搏≤100次/分，尿量≥30ml/h，血红蛋白水平稳定或略有回升。

2.稳定期（入院2-7天）：患者疼痛VAS评分降至3分以下，无感染征象（体温≤38℃，白细胞计数及中性粒细胞比例正常），焦虑情绪缓解，掌握基本的疾病相关知识。

3.康复期（入院7天后至出院）：患者肾功能逐渐恢复正常，无并发症发生，能够独立完成日常生活活动，掌握出院后康复注意事项。

三、护理过程与干预措施

（一）抢救期护理（入院24小时内）

1.失血性休克的抢救与护理：患者入院时血压85/55mmHg，脉搏112次/分，处于失血性休克早期，立即将患者安置于抢救室，取中凹卧位，头胸部抬高20°，下肢抬高30°，以增加回心血量。给予鼻导管吸氧3L/min，监测血氧饱和度，维持在95%以上。迅速建立两条外周静脉通路，均选用18G留置针，一条用于快速补液、输血，另一条用于输注药物。遵医嘱立即快速输注平衡盐溶液500ml，随后输注羟乙基淀粉500ml，同时急查血型及交叉配血，输注同型红细胞悬液4U、血浆200ml。密切监测生命体征，每15-30分钟测量一次血压、脉搏、呼吸、体温，记录于危重患者护理记录单。监测尿量，留置导尿管，每小时记录尿量，当尿量＜30ml/h时，及时报告医生调整补液速度。观察患者意识状态、皮肤黏膜颜色及温度，评估休克纠正情况。经过积极抢救，患者入院4小时后血压升至95/65mmHg，脉搏98次/分，尿量35ml/h，休克症状得到初