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传染性湿疹样皮炎的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者一般资料

患者李某，男，52岁，已婚，汉族，籍贯为山东省济南市，农民。因“右下肢皮肤红斑、渗液伴瘙痒2周，加重3天”于2025年9月10日收入我院皮肤科。患者入院时神志清楚，精神状态欠佳，营养中等，自动体位，查体合作。主诉近2周来右下肢皮肤出现红斑、丘疹，伴有渗液及剧烈瘙痒，自行涂抹“皮炎平软膏”后症状无明显缓解，近3天上述症状加重，红斑范围扩大，渗液增多，瘙痒剧烈影响睡眠，遂来我院就诊。

（二）主诉与现病史

主诉：右下肢皮肤红斑、渗液伴瘙痒2周，加重3天。

现病史：患者2周前在田间劳作时右足背被蚊虫叮咬，搔抓后出现局部红肿，随后出现米粒大小红色丘疹，伴有瘙痒。患者未予重视，继续劳作，局部皮肤因搔抓出现破损，流出淡黄色渗液。自行涂抹“皮炎平软膏”后，症状未得到控制，反而逐渐加重。红斑范围逐渐向上蔓延至右小腿中下1/3处，丘疹融合成片，部分形成水疱，水疱破裂后渗液增多，局部皮肤糜烂，瘙痒剧烈，夜间尤甚，严重影响睡眠。近3天来，患者出现发热，自测体温最高达38.2℃，伴乏力、食欲减退，为求进一步诊治来我院。门诊查血常规示：白细胞计数13.5×10?/L，中性粒细胞百分比78.2%，淋巴细胞百分比15.6%，C反应蛋白25mg/L。门诊以“传染性湿疹样皮炎”收入院。患者自发病以来，精神差，睡眠差，食欲减退，大小便正常，体重无明显变化。

（三）既往史、个人史与家族史

既往史：既往有“高血压病”病史5年，最高血压150/95mmHg，长期规律服用“硝苯地平缓释片20mgbid”，血压控制尚可。有“2型糖尿病”病史3年，空腹血糖波动在6.5-7.8mmol/L，餐后2小时血糖波动在8.5-10.2mmol/L，长期口服“二甲双胍缓释片0.5gbid”控制血糖。否认冠心病、脑血管疾病病史。否认肝炎、结核等传染病病史。否认手术、外伤史。否认输血史。否认食物、药物过敏史。

个人史：生于原籍，无长期外地居住史。有吸烟史30年，每天约20支，未戒烟。有饮酒史20年，每天饮用白酒约100ml，未戒酒。否认粉尘、毒物接触史。适龄结婚，配偶及子女均体健。

家族史：父母均已故，父亲死于“脑梗死”，母亲死于“冠心病”。否认家族中有类似皮肤病病史，否认遗传性疾病病史。

（四）体格检查

T：38.0℃，P：88次/分，R：19次/分，BP：145/90mmHg，身高170cm，体重72kg，BMI：24.8kg/m2。

一般情况：神志清楚，精神萎靡，发育正常，营养中等，自动体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、蜘蛛痣及出血点。浅表淋巴结未触及肿大。

头部及其器官：头颅无畸形，头发分布均匀，无脱发。眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。外耳道无异常分泌物，乳突区无压痛。鼻外形正常，鼻腔黏膜无充血，鼻中隔无偏曲，鼻窦区无压痛。口唇无发绀，口腔黏膜光滑，无溃疡，伸舌居中，咽部无充血，扁桃体无肿大。

颈部：柔软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。

胸部：胸廓对称，无畸形。双侧呼吸动度一致，语颤对称，叩诊清音。双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5cm，未触及震颤。心界不大，心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

腹部：腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。

脊柱四肢：脊柱生理弯曲存在，无畸形，活动自如，无压痛、叩痛。左下肢无异常。右下肢自足背至小腿中下1/3处可见大片状红斑，边界不清，红斑基础上可见密集分布的米粒至黄豆大小红色丘疹、水疱，部分水疱已破裂，形成糜烂面，表面附着淡黄色渗液及黄色结痂，触之疼痛明显。右小腿皮肤温度较左侧升高，足背动脉搏动良好，双下肢无水肿。

神经系统：生理反射存在，病理反射未引出。

（五）辅助检查

1.血常规（2025-09-10门诊）：白细胞计数13.5×10?/L（参考值4-10×10?/L），中性粒细胞百分比78.2%（参考值50-70%），淋巴细胞百分比15.6%（参考值20-40%），单核细胞百分比5.8%（参考值3-8%），嗜酸性粒细胞百分比0.4%（参考值0.5-5%），血小板计数235×10?/L（参考值100-300×10?/L），血红蛋白138g/L（参考值120-160g/L）。

2.C反应蛋白（2025-09-10门诊）：25mg/L（参考值0-10mg/L）。

3.血糖（2025-09-10门诊）：空腹血糖7.6mmol/L（参考值3.9-6.1mmol/L），餐后2小时血糖9.8mmol/L（参考值＜7.8mmol/L）。

4.肝肾功能（2025-09-10入院后）：谷丙