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传染性溶血性贫血的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者张某，女，45岁，农民，于2025年8月15日因“乏力、皮肤黄染伴尿色加深3天”入院。患者既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术、外伤史，无输血史，无药物及食物过敏史。否认家族遗传性疾病史。

（二）主诉与现病史

患者3天前无明显诱因出现乏力，活动后加重，休息后稍缓解，未予重视。2天前发现皮肤、巩膜黄染，同时尿色呈浓茶色，无腹痛、腹泻，无恶心、呕吐，无发热、咳嗽、咳痰等症状。当地医院就诊，查血常规：白细胞计数6.5×10?/L，红细胞计数2.8×1012/L，血红蛋白85g/L，血小板计数210×10?/L；生化检查：总胆红素85μmol/L，直接胆红素12μmol/L，间接胆红素73μmol/L，谷丙转氨酶45U/L，谷草转氨酶50U/L。为求进一步诊治，转入我院，门诊以“溶血性贫血”收入血液科。

（三）既往史、个人史及家族史

既往史：平素体健，否认肝炎、结核等传染病史，无高血压、糖尿病、肾病等慢性病史，无输血史，无药物过敏史。个人史：生于原籍，无长期外地居住史，无粉尘、毒物接触史，无吸烟、饮酒史。家族史：父母健在，否认家族中有类似疾病及遗传性疾病史。

（四）入院查体

体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸19次/分，血压120/80mmHg。神志清楚，精神萎靡，贫血貌，全身皮肤黏膜中度黄染，无皮疹、出血点及瘀斑。巩膜黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。口唇苍白，口腔黏膜无溃疡及出血。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，浅表淋巴结未触及肿大。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5cm，未触及震颤，心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，4次/分。双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。

（五）辅助检查

1.血常规（2025-08-15我院）：白细胞计数7.2×10?/L，中性粒细胞比例65%，淋巴细胞比例28%，单核细胞比例5%，嗜酸性粒细胞比例2%，红细胞计数2.5×1012/L，血红蛋白78g/L，红细胞压积23%，平均红细胞体积85fl，平均红细胞血红蛋白量31pg，平均红细胞血红蛋白浓度365g/L，血小板计数220×10?/L，网织红细胞计数15%。

2.生化检查（2025-08-15我院）：总胆红素92μmol/L，直接胆红素15μmol/L，间接胆红素77μmol/L，谷丙转氨酶50U/L，谷草转氨酶55U/L，碱性磷酸酶80U/L，γ-谷氨酰转肽酶65U/L，总蛋白65g/L，白蛋白38g/L，球蛋白27g/L，尿素氮5.2mmol/L，肌酐78μmol/L，尿酸450μmol/L，电解质正常。

3.溶血相关检查：血清游离血红蛋白350mg/L（正常参考值0-50mg/L），结合珠蛋白0.1g/L（正常参考值0.7-1.5g/L），酸溶血试验（-），蔗糖水溶血试验（-），抗人球蛋白试验（Coombs试验）：直接阳性，间接阳性，抗IgG抗体阳性，抗C3d抗体阳性。

4.尿常规：尿色浓茶色，尿蛋白（+），尿胆红素（-），尿胆原（++++），尿隐血（+++），红细胞（-）。

5.粪便常规+潜血：正常，潜血阴性。

6.凝血功能：凝血酶原时间12.5秒，活化部分凝血活酶时间35秒，凝血酶时间16秒，纤维蛋白原3.0g/L，均在正常范围内。

7.病毒学检查：EB病毒抗体IgM（+），EB病毒DNA定量1.2×10?copies/ml，巨细胞病毒抗体IgM（-），乙肝病毒表面抗原（-），丙肝病毒抗体（-），梅毒螺旋体抗体（-），艾滋病病毒抗体（-）。

8.骨髓穿刺检查（2025-08-16）：骨髓增生明显活跃，粒系占45%，红系占48%，粒红比0.94:1；红系增生明显活跃，以中晚幼红细胞为主，可见核分裂象及点彩红细胞，成熟红细胞大小不均，部分呈嗜多色性；粒系增生活跃，各阶段比例及形态正常；巨核系增生正常，血小板散在或成簇可见。铁染色：细胞外铁（++），细胞内铁25%。

9.腹部B超：肝脾未见明显肿大，胆囊壁毛糙，胰腺、双肾未见异常。

（六）诊断与诊断依据

1.诊断：传染性溶血性贫血（EB病毒感染相关）

2.诊断依据：①患者有乏力、皮肤巩膜黄染、尿色加深等溶血性贫血表现；②血常规提示贫血，网织红细胞计数明显升高（15%）；③生化检查示间接胆红素升高，血清游离血红蛋白升高，结合珠蛋白降低；④尿常规示尿胆原强阳性，尿隐血阳性而红细胞阴性；⑤抗人球蛋白试验直接及间接均阳性，抗IgG抗体阳性；⑥EB病毒抗体IgM阳性，EB病毒DNA定量升高；⑦骨髓穿刺